Moderne metoder for behandling av migrene

Skrevet av den 26.09.09 • Kategorier Neurologi

Migrene er en av de vanligste nevrologiske sykdommene, hvorav de viktigste manifestasjonene er gjentatte ganger med intens, bankende og vanligvis ensidig hodepine. Det anslås at rundt 70% av alle mennesker opplevde minst en migrene paroksysm i løpet av livet.

Migrene utvikler vanligvis mellom 18 og 30 år, sykdomsutbrudd i barndommen, og særlig hos eldre er det mye mindre vanlig. Den høyeste forekomsten av migrene er karakteristisk for middelaldrende personer i området fra 30 til 48 år. Kvinner lider av denne type hodepine, som regel 2-3 ganger oftere enn menn.

Ifølge resultatene av moderne epidemiologiske studier utført hovedsakelig i de mest utviklede landene i verden, er forekomsten av migrene i befolkningen fra 3 til 19%. Hvert år oppstår migrene i 17% av kvinnene, 6% av menn og 4% av barn. Vedvarende de siste årene er en tendens til en jevn økning i forekomsten.

Angrepene fra intens migrene hodepine, samt den konstante forventningen om mulig forekomst av et nytt angrep, svekker betydelig pasientens evne til produktivt arbeid og riktig hvile. Mengden av årlig økonomisk skade fra nedgangen i arbeidsproduktiviteten på grunn av migrene og de direkte kostnadene ved behandling utgjør mange milliarder dollar.

I løpet av det siste tiåret har ideer om migrene gjennomgått betydelige endringer på grunn av et visst gjennombrudd innen studier av de subtile mekanismer for sykdomsutvikling ved hjelp av genetiske, neurofysiologiske, nevrokemiske og immunologiske metoder. Dette har åpnet nye muligheter for effektiv behandling av migreneangrep og forebygging av tilbakefall.

Migrondiagnose

Den offisielle internasjonale klassifiseringen av hodepine behandler migrene som en nosologisk form, og sammen med spenningshodepine og klyngens hodepine klassifiserer den som den såkalte primære hodepine. For tiden vedtatt den andre utgaven av denne klassifiseringen.

Klassifisering av migrene (ICHD-II, 2003)

1.1. Migrene uten aura

1.2. Migrene med aura

1.2.1. Typisk aura med migrene hodepine

1.2.2. Typisk aura med ikke-migrene hodepine

1.2.3. Typisk aura uten hodepine

1.2.4. Familiel hemiplegisk migrene (FHM)

1.2.5. Sporadisk hemiplegisk migrene

1.2.6. Basilar migrene

1.3. Periodiske barndomssyndrom - migreneprecursorer

1.3.1. Syklisk oppkast

1.3.2. Abdominal migrene

1.3.3. Godartet paroksysmal svimmelhet

1.4. Retinal migrene

1.5. Migrene komplikasjoner

1.5.1. Kronisk migrene

1.5.2. Migrene status

1.5.3. Vedvarende aura uten hjerteinfarkt

1.5.4. Migreneinfarkt

1.5.5. Migrene - utløser epileptisk anfall

1.6. Mulig migrene

1.6.1. Mulig migrene uten aura

1.6.2. Mulig migrene med aura

1.6.3. Mulig kronisk migrene

Diagnosen av migrene er etablert når egenskapene til hodepine er i overensstemmelse med de kliniske diagnostiske kriteriene, med unntak av smerte syndromets sekundære karakter. I dette aspektet bør det tas særlig hensyn til symptomene på fare fra hodepine:

- forekomsten av de første angrepene etter 50 år;

- En endring i den typiske arten av smertsyndromet;

- En betydelig økning i smerte;

- vedvarende progressiv strømning

- Utseendet til nevrologiske symptomer.

Bistand i diagnosen er gitt ved behandling av risikofaktorer som fremkaller angrep av migrene hodepine.

Viktige risikofaktorer for migreneangrep

Den ledende egenskapen til migrene er dens paroksysmale kurs - smertefulle angrep er tydelig atskilt med intervaller uten hodepine. Den vanligste kliniske formen av sykdommen er migrene uten aura (opptil 75-80% av alle observasjoner).

Diagnostiske kriterier for migrene uten aura (ICHD)

A. Minst 5 anfall som oppfyller kriteriene for B-D.

B. Hodepineangrep varer fra 4 til 72 timer.

C. Tilstedeværelsen av minst 2 av følgende smerteegenskaper:

1) enveis lokalisering;

2) pulserende karakter;

3) moderat eller sterk intensitet;

4) intensivert under normale fysiske aktiviteter.

D. Under hodepine forekommer minst ett av følgende symptomer:

1) kvalme og / eller oppkast;

2) foto og (eller) fonofobi.

I tilfelle av migrene med aura, er auraen, et kompleks av fokale nevrologiske symptomer som går før smertestart, før det smertefulle angrepet. Utseendet til auraen er forbundet med forbigående iskemi av cortex eller hjernestammen. Naturen til de kliniske manifestasjonene avhenger av fortrinnsdeltakelsen i den patologiske prosessen til et vaskulært basseng. Oftalmisk (eller typisk) aura er funnet oftere enn andre (opptil 60-70%).

Diagnostiske kriterier for migrene Aura (ICHD)

A. Minst 2 episoder som tilsvarer B.

B. Minst 3 av følgende 4 kriterier:

1) Fullstendig reversibilitet av et eller flere symptomer på auraen, som indikerer fokal cerebral kortikal og (eller) stammen dysfunksjon;

2) minst ett aura symptom utvikler seg gradvis over mer enn 4 minutter, eller to eller flere symptomer vises etter hverandre;

3) Ikke et eneste symptom på aura varer mer enn 60 minutter;

4) Varigheten av lysgapet mellom auraen og starten av hodepine er 60 minutter eller mindre (hodepine kan begynne før eller samtidig som auraen).

C. Karakteren av et hodepineangrep oppfyller de generelle kriteriene for migrene cephalgia.

For en migrene med en typisk aura er det typisk:

A. Oppfyller vanlige kriterier for migrene med aura.

B. Sammen med motor svakhet forekommer et eller flere symptomer på aura av følgende type:

1) homonym visuell lidelse;

2) ensidig parestesi og / eller anestesi

3) avasi eller uklassifiserbare taleproblemer.

Viktig i diagnosen migrene tilhører studiet av slektshistorie. Omtrent 70% av personer med migrene har en positiv familiehistorie. Det ble fastslått at hvis begge foreldrene hadde migreneangrep, når risikoen for forekomst av etterkommere 80-90%, hvis bare moren led av migrene, så er risikoen for forekomst ca 72%, hvis bare faren - 20-30%. Det er også vist at hos menn som lider av migrene, opplevde mødrene 4 ganger oftere enn fedre. I monozygote tvillinger utviklet migrene smertesyndrom betydelig oftere enn hos dizygotiske.

Differensialdiagnosen av migrene utføres vanligvis med følgende sykdommer:

- aneurisme av cerebral fartøy og dets brudd;

- betennelse i hjernen og dens membraner

- klyngens hodepine

- akutt brudd på hjernesirkulasjonen

- Vertebral arteriesyndrom;

- episodisk spennings hodepine.

Migrene patogenesen

I forekomsten av migrene tilhører ubetinget betydning genetiske faktorer. Et bevis for dette er eksistensen av en monogen form av sykdommen - familiær hemiplegisk migrene. Det er fastslått at kromosom 19p13 er ansvarlig for fremveksten av denne patologien. For tiden mener de fleste eksperter innen hodepineforskning at mekanismene for utvikling av ulike former for migrene bestemmes av dysfunksjonen til mange gener, og miljøpåvirkninger spiller en viktig rolle i sin kliniske manifestasjon.

Ifølge moderne begreper i patogenesen av migrene, så vel som andre paroksysmale forhold, tilhører hovedrollen ikke-spesifikke hjernesystemer, nemlig ubalansen i aktiverings- og synkroniseringssystemene. Aktiveringssystemet omfatter retikulær formasjon av midbrainen og limbic systemet. Synkroniseringssystemet omfatter retikulær formasjon av medulla oblongata og broen, samt de ikke-spesifikke kjernene til thalamus. Ubalansen i prosessene med excitasjon og inhibering, nemlig den relative insuffisienten av inhibitoriske påvirkninger, skaper betingelsene for fremveksten i forskjellige deler av nervesystemet av generatorer av patologisk forsterket excitasjon (GPUV). Ifølge G.N. Kryzhanovsky (1997), de er det strukturelle grunnlaget for neurogene smerte syndromer og er et aggregat av interagerende sensibiliserte nevroner med nedsatt hemmende mekanismer og økt excitability. GPUV kan utvikle langsiktig selvbærende patologisk aktivitet, både under påvirkning av avferensasjon fra periferien, og uten direkte deltakelse. Slike generatorer forekommer hovedsakelig i strukturer som utfører og behandler nociceptive signaler på forskjellige nivåer i ryggmargen og hjernestammen.

Resultatene av nevrofysiologiske studier av fremkalte potensialer og reflekspolysynaptiske responser bekrefter underskuddet av inhibering og karakteriserer insuffisienten av strukturer av antinociceptive systemet under migrene.

Dataene som ble oppnådd ved bruk av positronutslippstomografi under paroxysmen av migrene smerter, gjorde det mulig å lokalisere regionen med endringer i metabolisme og blodstrøm, som anatomisk korresponderer med funksjonelt viktige strukturer i antinociceptive systemet - den dorsale kjernen i suturen og den blå flekken. Det antas at dette kan indikere tilstedeværelsen av en "migrene generator" i sentralnervesystemet.

På grunn av ubalansen i prosessene med excitasjon og inhibering skjer det en overdreven aktivering av trigeminusnervesystemet. Dette fører til frigjøring av algogene og vasodilaterende neuropeptider fra dets afferente ende (substans P, peptid bundet til kalsitoningenet, neurokinin A). Disse nevropeptidene utvider blodårene, øker mastcelledranranuleringen, blodplateaggregering, permeabilitet i vaskulær veggen, plasmaproteinlekkasje, blodceller, ødem i vaskemuren og tilstøtende deler av dura materen. Hele denne prosessen er definert som aseptisk neurogen betennelse. I sin utvikling spiller også mangel på perifere noradrenerge effekter (neuropeptid Y) og aktivering av parasympatiske terminaler som utsender vasoaktivt intestinalpeptid en rolle.

Aseptisk neurogen betennelse er en faktor med intens irritasjon av nociceptive terminaler av de afferente trigeminale nervefibrene som er lokalisert i vaskemuren, noe som fører til utvikling av typiske migrene smerter.

En viktig rolle i implementeringen av disse mekanismene tilhører det serotonere nevrotransmittersystemet. I sentralnervesystemet er det representert av kjernene i det sentrale gråmaterialet, sømmen til stammen og midbrainen. Dette systemet modulerer tonen i hjerneskarene og funksjonen av de endogene opioid- og monoaminerge systemene i hjernen. Redusere nivået av serotonergiske påvirkninger i sentralnervesystemet bidrar til utvikling av kroniske smerter og obligatoriske følelsesmessige og affektive forstyrrelser som er forbundet med det.

Nevrotransmitteren serotonin (5-hydroksytryptamin eller 5-HT) realiserer dens effekter gjennom en klasse av spesifikke reseptorer, som ifølge den moderne klassifiseringen er delt inn i 7 populasjoner. Av disse er hovedverdien i migogenes patogenes tilhørende 5-HT1- og 5-HT2-reseptorene.

Flere subtyper av 5-HT1-reseptoren er blitt identifisert.

5-__1-reseptorer er lokalisert i sentralnervesystemet og, når de er aktivert, reduserer de vegetative (kvalme, oppkast) og psykomotional symptomer på migrene.

5-HT-1B - reseptorer er postsynaptiske reseptorer av intrakraniale kar. Deres aktivering forårsaker vozokonstriktsiyu.

5-HT-1D - reseptorer er lokalisert i endene og den kausale kjernen til trigeminusnerven. Stimulering av disse reseptorer fører til lavere utslipp av vasoaktive polypeptider, og således reduserer graden av neurogen inflammasjon og reduserer neuronal eksiterbarhet kaudal kjernen i trigeminus, som er en reléstasjon som styrer passasjen av stigende nociceptive strømmer til thalamus.

5-HT subtyper2B / 2C-reseptorer er bredt representert i sentralnervesystemet og er ansvarlige for å gjennomføre og overvåke nociceptive opplysninger. De er også plassert på vaskulært endotel, er forbundet med funksjonen av nitritoksydsyntetase og regulerer lokal frigjøring av NO. Stimulering av reseptorer aktiverer lipo-oksygenase og cyklooksygenaseveier av betennelse, fører til en reduksjon i terskelen for smertefølsomhet, utvikling av hyperalgesi. Den prodromale fasen av migrene antas å være forårsaket av aktiveringen av 5-HT2B / 2C. Antagonister av denne type reseptor er effektive for å forebygge migrene.

Migrenebehandling

Migrene behandling består av å stoppe angrepet og et behandlingsforløp i interictal perioden, med sikte på å forhindre nye paroksysmer av hodepine. De viktigste kravene til moderne behandlingsmetoder er effektivitet, sikkerhet og aktivitetshastighet. De økonomiske aspektene bør også anerkjennes som viktige, ettersom erfaringene har vist at de høye kostnadene ved mange farmakologiske preparater gjør det vanskelig for de aller fleste pasienter å få tilgang til effektiv terapi.

Lettelse av et migreneangrep

Bruk av midler til lindring av et migreneangrep er rettet mot å eliminere hodepine og tilhørende smertefulle autonome og følelsesmessige affektive manifestasjoner. Foreløpig er listen over disse midlene ganske bred og doktorens oppgave er det optimale valget av metoden for å stoppe, med tanke på alvorlighetsgraden av paroksysmer, samt den somatiske og psykologiske tilstanden til pasienten.

Analgetika, ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer

Denne gruppen medikamenter er indisert for mild til moderat anfall. Deres effektivitet er ganske høy, spesielt med tidlig bruk. Acetylsalisylsyre, paracetamol, kombinert analgetika, naproxen, ibuprofen, diklofenak brukes. Virkningen av denne gruppen medikamenter er rettet mot å redusere nevrogen inflammasjon, undertrykke syntesen av smertemodulatorer (prostaglandiner, kininer, etc.), aktiverende antinociceptive mekanismer som involverer det synkende inhibitoriske serotonergiske systemet.

Acetylsalisylsyre administreres oralt ved 500-1000 mg / dag. Karakteristiske bivirkninger av gastrointestinale (kvalme, oppkast, gastralgia, sårdannelse på slimhinnen, blødning), allergisk rhinitt, konjunktivitt, Vidal syndrom (rhinitt, polypose neseslimhinne, bronkial astma, urtikaria), Reyes syndrom hos barn opp til 12 år (toksisk encefalopati, fettdegenerasjon av indre organer).

Den terapeutiske effekten kan forbedres når den kombineres med koffein (400 mg / dag oralt), som forsterker virkningen av analgetika og forårsaker vasokonstriksjon.

Paracetomol bruker 500 mg oralt eller rektalt, maksimal dose på opptil 4 g / dag. I migrene er det litt dårligere enn acetylsalisylsyre i effektivitet, som er forbundet med sin svake anti-inflammatoriske effekt. Legemidlet har praktisk talt ingen negativ effekt på mage-tarmkanalen, allergiske reaksjoner er mulige, og langvarig administrering av store doser forårsaker en hepatotoksisk effekt.

Mindre vanlige er naproxen (opptil 500 mg / dag) og ibuprofen (opp til 800 mg / dag) i munnen, diklofenak (50-100 mg / dag) ved munn eller rektalt. Ved regelmessig bruk kan mulige komplikasjoner av mage-tarmkanalen, allergiske manifestasjoner, trombocytopeni, anemi, skade på lever og nyrer.

Langvarig bruk av smertestillende midler kan føre til utvikling av abusus, dvs. narkotikaavhengig hodepine. Så, for aspirin, er sannsynligheten for en slik transformasjon signifikant med en total dose på mer enn 40 g per måned. Hvis en pasient har en narkotikarelatert hodepine, er det nødvendig å stoppe analgetika og foreskrive antidepressiv behandling. Ifølge våre data, med misbrukende hodepine, oppnås en god terapeutisk effekt ved å bruke metoder for refleksbehandling.

Dopaminantagonister og prokinetiske midler

Denne gruppen medikamenter refererer til hjelpemidler og er ment å lindre kvalme og oppkast, hvis forekomst skyldes aktiveringen av det dopaminerge systemet i de første faser av migrene. Metoklopramid (10-20 mg oralt, rektalt eller iv), domperidon (10-20 mg oralt), levomepromazin (10-50 mg oralt, 12,5-25 mg i / m) brukes. Gastroparesis, som utvikler seg under et akutt migreneangrep, fører til en reduksjon av absorpsjonen av narkotika. Prokinetiske midler som metoklopramid øker gastrisk motilitet og øker absorpsjonen.

Ikke-selektive 5-HT-agonister1-reseptorer

Gruppen inkluderer ergotalkaloider ergotamin og dihydroergotamin (DHE), som har et bredt spekter av affiniteter utenfor 5-HT-systemet1-reseptorer. De binder også dopamin og adrenerge reseptorer.

Ergotamin administreres oralt eller rektalt i 0,5-1 mg (ikke mer enn 4 mg / dag). Kontraindisert i iskemisk hjertesykdom, arteriell hypertensjon og utslettende sykdommer i perifere arterier. Bivirkninger på grunn av effekter på dopamin og adrenerge reseptorer manifesteres av kvalme, oppkast, diaré, brystsmerter og parestesier i lemmer.

Den kombinerte medisinske koferot inkluderer ergotamin (1 mg) og koffein (100 mg) som hovedkomponentene. Den første dosen tas i en dose på 1-2 tabletter, deretter 1 tablett hvert 30. minutt, men ikke mer enn 4 tabletter per dag og 10 tabletter per uke.

Dihydroergotamin (DHE) er et effektivt middel for lindring av migreneangrep, og sammenlignet med ergotamin er det mindre hyppig og har bivirkninger. Det anbefales ikke å utpeke pasienter med koronararteriesykdom og alvorlig hypertensjon.

Intranasale inhalasjoner av dihydrogenspray er en praktisk administreringsmåte. Ved begynnelsen av angrepet administreres en standarddose (0,5 mg) i hver nasal passage. Den andre dosen (0,5 eller 1 mg) administreres ikke tidligere enn 15 minutter etter den første. Maksimal daglig dose på ikke mer enn 4 mg, og maksimalt ukentlig - ikke mer enn 12 mg.

Ved alvorlige anfall injiseres dihydroergotaminoppløsning subkutant, intramuskulært eller intravenøst ​​i en dose på 0,5-1,0 mg, men ikke over 3 mg / dag.

Selektive agonister 5-HT1-reseptorer

Denne klassen av triptaner - de mest effektive legemidlene for lindring av alvorlige migreneangrep. Det inkluderer høyaffinitetsagonister for 5-HT1B - og 5-HT1D - til reseptorer.

Alle triptaner er kontraindisert hos pasienter med koronararteriesykdom, arytmier, arteriell hypertensjon. Medikamenter, spesielt parenteral administrering, kan være ledsaget av ubehag og følelse av tyngde i bryst og hals, parestesier i hode, nakke og lemmer, angst, irritabilitet, døsighet, asteni, pustevansker etc.

Sumatriptan (amygrenin) er det første legemidlet i denne gruppen, introdusert i klinisk praksis. Første dose for oral administrering er 50 mg (ikke mer enn 300 mg / dag), dosen av en nesespray er 20 mg, 6 mg administreres subkutant (ikke mer enn 12 mg / dag).

Zolmitriptan tilhører den andre generasjonen selektive 5-HT1-reseptoragonister. På grunn av sin evne til å trenge inn i blod-hjernebarrieren, har den både perifere og sentrale effekter. Første dose av legemidlet er 2,5 mg, gjentatt inntak på 2,5-5 mg er akseptabelt etter 2 timer, den daglige dosen er ikke mer enn 15 mg.

Valget av behandling for migreneangrep

Å velge riktig behandling for et migreneangrep er en komplisert oppgave. Alvorlighetsgraden av hodepine, tilstedeværelsen av komorbiditet, tidligere erfaring med vellykket eller mislykket bruk av anti-migrene legemidler, samt tilgjengeligheten av visse stoffer, inkludert pasientens økonomiske evner til å kjøpe dem, bør tas i betraktning.

Det er to grunnleggende tilnærminger til valget av en metode for å stoppe et angrep - trinnvis og stratifisert.

Trinn tilnærming innebærer en gradvis oppstigning fra enkelt til komplisert, fra billig til dyrt - fra første-trinns medisiner, inkludert smertestillende midler, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, antiemetika til selektive 5-HT-agonister1 -reseptorer.

Denne strategien gir tilstrekkelig individualisering av behandlinger, men ikke uten sine feil, som i tilfelle av alvorlig sykdom jevn eliminering av alle nivåer med bruk av ineffektive midler forsinker suksessen til behandling, fører til misforståelser mellom lege og pasient, og til å nekte å fortsette behandlingen i denne eksperten.

En stratifisert tilnærming er basert på å vurdere alvorlighetsgraden av migreneangrep. Kvantitativ vurdering av alvorlighetsgraden av sykdommen basert på intensiteten av smerte og graden av funksjonshemning utføres ved hjelp av et spesielt spørreskjema MIDAS (Migraine Disability Assessment). Pasienter med milde angrep som ikke hindrer deres aktiviteter, hvis terapeutiske behov er mye lavere, kan behandles med enkle smertestillende midler eller ved hjelp av ikke-medisinske metoder. De som lider av alvorlige anfall, foreskrives "bestemte stoffer med påvist effekt."

Dessverre er denne tilnærmingen heller ikke uten ulemper, siden den er basert på den subjektive oppfatningen av pasientene om tilstanden deres. Derfor kan en høy alvorlighetsgrad av spørreskjemaet skyldes for eksempel av følelsesmessige-affektive lidelser, personlighetstrekk hos pasienten, eller til og med atferdsforstyrrelser (smerteadferd, kognitiv svekkelse). Alt dette kan føre til det faktum at i en bestemt pasient vil åpenbart effektive og svært dyre midler med høy terapeutisk effekt som er bevist i spesielle forhold, ikke gi det ønskede resultatet.

I praksis er det nødvendig å rasjonelt kombinere den trinnvise og stratifiserte tilnærmingen, styrt av logikken til klinisk tenkning og stole når det er mulig på objektive kriterier for å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen.

Lindring av migrene status

Migrene status er funnet i 1-2% av observasjonene og er en serie alvorlige, påfølgende angrep, eller mindre ofte et svært tungt og langvarig angrep. Alle symptomer øker jevnt i løpet av en dag eller til og med flere dager. Hodepine blir diffus, buet. Gjentatt oppkast er notert, noe som fører til dehydrering av kroppen, forstyrrelse av vannelektrolytt og syrebasebalanse, alvorlig svakhet, svakhet utvikler og kramper kan oppstå. Noen pasienter utvikler alvorlige cerebrale symptomer på grunn av hypoksi, hevelse i hjernen og dens membraner.

En pasient med migrene status bør være sterkt innlagt på sykehuset. Følgende kompleks av hendelser holdes:

- Sumatriptan 6 mg p / c (opptil 12 mg / dag) eller dihydroergotamin / 0,5-1,0 mg (opptil 3 mg / dag);

- Prednison 50-75 mg eller dexametason 12 mg IV drypp;

- seduksen 2-4 ml i.v. i en vannstråle sakte i 20 ml 40% glukoseoppløsning;

- haloperidol 1-2 ml med ukontrollert oppkast;

- korreksjon av vannelektrolytt og syrebasebalanse.

Narkotiske analgetika med migrene status gjelder vanligvis ikke, fordi gir ofte ikke forfalskning, men kan øke oppkast.

Migrene behandling i interictal perioden

Det bør bemerkes at til tross for betydelig mengde forskning og et stort arsenal av narkotika og ikke-medikamentelle behandlinger for problemet med effektiv behandling av migrene i interiktal perioden, med sikte på å forebygge utvikling av nye anfall, er fortsatt langt fra å bli løst. Dette skyldes utilstrekkelig kjennskap til patogenesen av migrene generelt og betydelig individuell variasjon i den patologiske prosess i forskjellige pasienter.

Når du bestemmer deg for utnevnelse av behandling i interictalperioden, bruk følgende generelt aksepterte indikasjoner:

- 2 angrep og mer innen 1 måned, noe som fører til funksjonshemning i 3 dager eller lenger;

- Tilstedeværelse av kontraindikasjoner eller ineffektivitet av narkotika for lindring av migreneanfall;

- bruk av legemidler for lindring av anfall mer enn 2 ganger i uken

- utvikling av migrene komplikasjoner

Resultatene av vår egen forskning, opplevelsen av praktisk behandling av hodepine av forskjellige opprinnelser og analysen av litteraturdata gjorde det mulig å supplere denne listen med flere punkter:

- mangel på inhiberingsprosesser i sentralnervesystemet i henhold til data fra nevrofysiologisk undersøkelse av polysynaptiske reflekser;

- Tilstedeværelsen av faktiske følelsesmessige og affektive lidelser;

- Samtidig kronisk smertesyndrom på et annet sted.

Innledning av forebyggende behandling av migrene i interictalperioden bør begynne med etablering av riktig kontakt mellom legen og pasienten. Legen trenger å hjelpe pasienten til å avgjøre realistiske forventninger til behandling ved å diskutere ulike terapeutiske tilnærminger, deres fordeler og ulemper. Spesielt nyttig kan være involvering av pasienter i behandlingsprosessen, for eksempel ved å holde en dagbok. Dagboken bør registrere frekvensen, alvorlighetsgraden, varigheten av migreneangrep, graden av funksjonshemning, effektiviteten av en bestemt type terapi, bivirkningene av behandlingen.

I prosessen med å analysere sykdommen må legen identifisere de viktigste faktorene som provoserer migreneparoksysmer hos pasienten, og lærer ham de grunnleggende metodene for å forebygge angrep. Oppgavene til intericid behandling av migrene bør primært oppnås ved å endre livsstil, atferd, mellommenneskelig kommunikasjon, diett og bare sekundært utnevnelsen av en bestemt behandlingsmetode. I dette aspektet vil jeg spesielt legge vekt på verdien av ikke-rusmiddelbehandling, siden flertallet av migrenepatienter i mange år har blitt tvunget til å bruke farmakologiske legemidler for å lindre hodepineparoksysmer, og den ekstra legemiddelbelastningen for dem er ganske enkelt usikker.

Som ikke-farmakologiske metoder for behandling av migrene, bruk rasjonell, gruppe- og suggestiv psykoterapi, autogen trening; biofeedback, refleksologi, fysioterapi, massasje, treningsbehandling, vannprosedyrer, spa-behandling, etc.

Farmakoterapi i interictalperioden er basert på bruk av følgende legemiddelgrupper: 1) p-blokkere, 2) antidepressiva, 3) 5-HT-antagonister2B / 2C-reseptorer, 4) antikonvulsiva midler, 5) kalsiumkanalblokkere, 6) ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.

Vanligvis begynner farmakoterapi ved bruk av små doser, etterfulgt av gradvis økning, ettersom en slik taktikk reduserer risikoen for bivirkninger og sannsynligheten for toleranse for legemidlet. Monoterapi er å foretrekke, men det er noen ganger tryggere å ta 2 medikamenter, men med lavere dose. Pasienter slutter å ta stoffet etter 1-2 uker, vurderer det ineffektivt. Det er viktig å gjøre det klart for pasienten at det ønskede resultatet kun kan oppnås innen få uker. Hvis hodepine er godt kontrollert, kan du lage en dag fri fra medisinering med en etterfølgende gradvis reduksjon av dose og kansellering. Legemidlet er erstattet dersom det ikke blir mottatt et positivt resultat innen 2-3 måneder. Den totale varigheten av forebyggende behandling bør være minst 6 måneder.

p-blokkere

Tradisjonelt vurdert de første linjene medikamenter for forebygging av migrene. Det biologiske grunnlaget for effekten av p-blokkere i migrene inkluderer 5-HT2B antagonisme, blokkering av nitrogenoksydaktivitet, med etterfølgende inhibering av dilatasjon av kraniale arterier og arterioler. Den kliniske effekten av p-blokkere korrelerer ikke med deres evne til å trenge inn i sentralnervesystemet og p-reseptorselektiviteten. I forbindelse med den mulige hypotensive effekten av denne gruppen av legemidler anses spesielt effektiv for forebygging av migrene, som forekommer mot bakgrunnen av arteriell hypertensjon. De har anxiolytisk virkning, de er også effektive hos pasienter med alvorlig angst.

Propranolol (anaprilin) ​​er mest brukt. Vanligvis begynner behandlingen med 10-20 mg 2 ganger daglig, og innen 1-2 uker når en gjennomsnittlig dose på 80-120 mg per dag i 3-4 doser. Av de andre p-adrenerge blokkere brukes nadolol ved 40-160 mg / dag en gang, atenolol - 50-100 mg / dag, metoprolol - 50-100 mg / dag i flere doser.

De viktigste bivirkningene til β-blokkere er tretthet, døsighet og depresjon, hukommelsesforstyrrelser, impotens, ortostatisk hypotensjon og bradykardi er også funnet. Pasienter bør advares om muligheten for å utvikle disse symptomene slik at de blir anerkjent så tidlig som mulig. Pulsreduksjon skal varsles til pasienter som er engasjert i fysisk aktivitet eller har en sjelden puls (opptil 60 slag per minutt). Kanskje en liten økning i kroppsvekt på grunn av stoffets evne til å indusere hypoglykemi, noe som bidrar til økt appetitt.

De viktigste kontraindikasjoner for bruk av p-blokkere er bronkial astma, hjertesvikt, atrioventrikulær ledningsforstyrrelser, arteriell hypotensjon, insulinavhengig diabetes, depresjon.

antidepressiva

Antidepressiva er mye brukt for forebygging av migrene. Det er fastslått at effekten av antidepressiva i migrene ikke bare er avhengig av deres psykotrope virkning.

Amitriptylin er et av de mest brukte antidepressiva. Dens terapeutiske dose for migrene er 75-100 mg / dag. Dosen bør økes gradvis for å unngå overdreven sedering. To tredjedeler av dosen anbefales for natten. I tillegg til antidepressiva har dette legemidlet også en beroligende effekt, noe som er viktig i behandlingen av tilhørende angstlidelser.

Det biologiske grunnlaget for dets virkning i migrene er antagonisme mot 5-HT2-reseptorer. Eksperimentelle studier har vist at det reduserer hyppigheten av utslipp i spinalkjernen i trigeminusnerven.

Antidepressiva i første generasjon (amitriptylin, klomipramin, kartrotilin, etc.) er preget av ikke-selektivitet av nevrokemisk virkning, påvirkning av mange nevrotransmittersystemer, som ikke bare deltar i realiseringen av terapeutisk effekt, men også danner mange bivirkninger på grunn av eksponering for kolinergiske og histaminsystemer, og b - adrenoreceptorer. Klinisk kan det oppstå tørr munn, svakhet, døsighet, sinus takykardi, redusert intrakardiell ledning, økt intraokulært trykk, vektøkning, etc. Dette begrenser bruken av disse legemidlene hos pasienter som tar MAO-hemmere, lider av hjertesykdom, glaukom, prostata adenom, blæreatoni, etc.

Fluoksetin tilhører gruppen selektive serotonin reuptake inhibitorer. Det foreskrives i en dose på 20 mg / dag om morgenen. Andre medlemmer av denne gruppen er sertralin (50 mg / dag før sengetid), paxil (20 mg / dag, om morgenen).

Det antas at grunnlaget for antimigrainaktiviteten til slike legemidler er styrking av de nedadgående hemmende serotonergiske virkninger på trigeminusnervenes strukturer.

Bivirkninger av selektive serotoninopptakshemmere manifesteres ved agitasjon, akatisi, angst, søvnløshet (overdreven stimulering av 5-HT2-reseptorer) og kvalme, ubehagelige opplevelser i magen, diaré, hodepine (overdreven stimulering av 5-HT3 -reseptorer). Kontraindikasjoner for bruk er graviditet, laktasjon, alvorlige forstyrrelser i leveren og nyrene, samtidig administrering av MAO-hemmere, konvulsiv syndrom.

I nærvær av merkede angst og fobiske lidelser hos pasienter med migrene anbefales reseptbelagte antidepressiva med beroligende og anti-angstvirkninger (amitriptylin, lerivon, fluvoxamin). Med forekomsten av depressive lidelser og astheniske manifestasjoner, er melipramin, fluoksetin, aurorix, etc. foretrukket.

5-HT antagonister2B / 2C-reseptorer

Vasobral er et kombinasjonsmedikament som inkluderer a-dihydroergocriptin (2 mg) og koffein (20 mg). Effektiviteten av stoffet i interferal perioden av migrene bestemmes av evnen til ergotalkaloid dihydroergokriptinet til å blokkere 5-HT-reseptorer2 skriver. Dosen er 1-2 tabletter eller 2-4 ml 2 ganger daglig, varigheten av behandlingen til den kliniske effekten vises i minst 3 måneder. Kombinasjonen av dihydroergotamin (10 mg per dag) med aspirin (80 mg per dag) er også effektiv.

Av bivirkningene er svimmelhet, døsighet, takykardi, senking av blodtrykk, dyspepsi. Kontraindikasjoner inkluderer alvorlig hypotensjon, hjerteinfarkt, unormal lever og nyrefunksjon, første trimester av graviditet, amming.

Methisergid er et ergotaminderivat. Er antagonister av 5-HT-reseptorer2 type og histamin H1-reseptorer. Dette legemidlet hemmer vasokonstrictor og pressor effekter av serotonin. Den anbefalte dosen på 4-8 mg / dag.

Bivirkninger manifesteres av dyspeptiske lidelser, kvalme, oppkast, svakhet, døsighet, søvnforstyrrelser, irritabilitet og noen ganger hallusinasjoner. Langvarig bruk kan føre til utvikling av retroperitoneal, pleural endokardial fibrose, som vanligvis regres etter seponering av legemidlet. For å forhindre fibrose anbefales det å ta 3 ukers brudd i behandlingen hver 6. måned.

antiepileptika

For tiden blir antikonvulsiva i stadig større grad brukt i forebyggende behandling av migrene. Dette skyldes deres innflytelse på sykdommens ledende patogenese, særlig utilstrekkelig inhibering i sentralnervesystemet, hyperaktivitet av sensoriske nevroner i trigeminalsystemet. Disse stoffene forbedrer GABAergisk inhibering, aktiverer virkningen av endogene antinociceptive systemer, reduserer smertefølsomheten av reseptorene i vaskulærveggen.

Valproinsyre brukes i doser fra 800 til 1500 mg / dag. Mens du tar stoffet, reduseres forekomsten av angrep omtrent 2 ganger, men intensiteten av hodepine under et angrep reduseres ikke.

Bivirkninger manifesteres ved døsighet, dyspeptiske symptomer, økt kroppsvekt, alopecia, muligens en giftig effekt av legemidlet på leveren og blodsystemet. Deres frekvens er over 10%. Det anbefales å overvåke blodnivået og leverenzymer hver tredje måned.

Topiramat administreres i en dose på 50 til 100 mg per dag. Behandlingstiden er 3-6 måneder.

Levetiracetam brukes i 250 mg / dag til 500 mg / dag. Legemidlet ble administrert en gang om kvelden. Varigheten av behandlingen er minst 3 måneder.

Vanlige kontraindikasjoner for utpekning av antikonvulsiva midler i migrene er graviditet og amming, kronisk lever og / eller nyrefeil.

Kalsiumkanalblokkere

Bruken av kalsiumkanalblokkere anses å være egnet for migreneforstyrrelser, ledsaget av nevrologiske manifestasjoner, slik som basilær migrene, hemiplegisk migrene, migrene med vedvarende aura. Kalsiumkanalblokkere hemmer frigjøringen av serotonin, endrer langsomme potensielle forandringer og forhindrer utviklingen av gjennomgripende kortikal depresjon. Det valgte stoffet er verapamil. Det brukes vanligvis i en daglig dose på 120-200 mg, flunarizin (10 mg per dag) og nimodipin (60-120 mg per dag) er også relativt effektive.

Som bivirkninger kan det oppstå svimmelhet, tretthet, nervøsitet. Kontraindikasjoner for bruk av denne gruppen medikamenter er bradykardi, atrioventrikulær blokk, Wolff-Parkinson-White syndrom og kronisk hjertesvikt.

Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs)

Virkningsmekanismen for NSAID i migrene består av to komponenter - perifer, som skyldes den antiinflammatoriske aktiviteten til narkotika og sentral, forbundet med effekten på thalamins sentre for overføring av afferente smerteimpulser.

De mest studerte og effektive i forebygging av migrene er naproxen, som brukes i en dose fra 275 til 375 mg to ganger daglig. Det er tegn på vellykket bruk av indometacin og diklofenak. Begrenser den utbredte bruken av NSAIDs i migrene høyfrekvensen av bivirkninger fra mage-tarmkanalen, samt sannsynligheten for narkotikahodepine. Behovet for langsiktig behandling øker risikoen for disse komplikasjonene betydelig. I denne forbindelse anbefales det å foreskrive medisiner av denne klassen i 5-7 dager for forebyggende behandling av menstruell migrene.

Behandlingen av migrene er således et komplekst problem som krever å ta hensyn til de ledende faktorene i sykdomspatogenesen og anvendelsen av denne differensierte behandlingsmetoden. Etter vår mening bør man prioritere forebyggende migrenebehandling. Ifølge ulike forfattere, mottar bare ca 10% av pasientene med migrene systematisk behandling i interictalperioden, mens mer enn 52% av alle pasienter som lider av denne sykdommen trenger det. Grunnlaget for terapeutiske tiltak bør være eksponeringsmetoder for ikke-medikament, som om nødvendig kan suppleres med bruk av de mest effektive og sikre legemidlene i en spesiell plass som tilhører 5-HT2-antagonister - reseptorer, moderne antikonvulsiver og antidepressiva.

AA Yakupov

Kazan State Medical University

Institutt for Neurologi og Neurokirurgi, FPDO (Instituttleder, Prof. V.I Danilov)

1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migrene (patogenese, klinikk og behandling). - St. Petersburg Medical Publishing House, 2001. - 200s.

2. Filatov E.G., Klimov M.V. Antikonvulsive midler i forebyggende behandling av migrene // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - №10. - s.65-68.

3. Bussone G. Patofysiologi av migrene // Neurol. Sci. - 2004. Okt. - №25, Suppl. 3. - S.239-241.

4. Den internasjonale klassifiseringen av hodepineforstyrrelser 2. utgave. // Cephalalgia. - 2003. - Vol. 2, Suppl. 1.

5. Lipton RB, Stewart W.F., Diamond S. et al. American Migraine Study II: utbredelse, byrde og helseutnyttelse for migrene i USA. / / Hodepine. - 2001. - №41. - s. 646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulsive midler i migreneprofylakse // Neurologi. - 2003. - №60. - R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovaskulære og molekylære mekanismer i migrene hodepine // Cerebrovaskulær og hjernemetabol. Rev. - 1993. - №5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2. utgave: Noen overveier // Cephalalgia.- 2005, Feb. - Vol.25, №2. - s.157-160.

Moderne tilnærminger til behandling av migrene

Danilov AB, Institutt for nervesykdommer, FPPOV MMA dem. IMSechenov

Migrene er en vanlig sykdom som oppstår hos 6% av menn og 18% av kvinner (Rasmussen B.K. et al., 1991). Selv om migrenebehandling er velutviklet (ifølge American Association for Studien av Hodepine, effektiviteten av riktig behandling kan nå 95%), er mer enn 70% av pasientene ikke tilfredse med resultatet av behandlingen (Lipton R. B., Stewart W. F., Simon D., 1998). En del av skylden til pasientene selv, som ikke går til legen, selvmedisinerende, ignorerer anbefalingene mottatt. Imidlertid er den lave effekten av terapi i mange tilfeller et resultat av utilstrekkelig medisinsk behandling. Noen leger fortsetter å lede pasienter med migrene, basert på utdatert informasjon, uten å ta hensyn til mulighetene for moderne metoder for behandling av migrene. Imidlertid er vanskeligheten med å behandle hodepine ikke bare forårsaket av "korrektheten" av valg av stoff. Migrene er en kompleks nevrologisk lidelse med multifaktorisk patogenese, og problemet med behandling kan ikke løses ved hjelp av noen, selv om det er en ny og effektiv medisinering. For å oppnå suksess er det nødvendig å ta hensyn til en rekke aspekter, både rent medisinsk og psykologisk.

Ved behandling av migrene kan deles inn i tre oppgaver - forebygging av angrep, behandling og forebygging.

  • Forebygging av migreneangrep. Etter å ha lært pasienten å identifisere forløpere, identifisere migrene utløsere og unngå situasjoner som utløser migrene, er det mulig å forhindre eller redusere antall angrep uten bruk av narkotika.
  • Behandling av anfall. Mange pasienter som lider av migrene, maladaptiv frykt assosiert med å vente på et angrep. I denne forbindelse er det svært viktig å utarbeide behandlingstaktikken med pasienten i ulike scenarier av migreneutvikling.
  • Forebyggende behandling av migrene. Hvis migreneangrep er hyppige (mer enn 2 ganger i uken) og / eller om atferdsmessige og farmakologiske inngrep er ineffektive, er det nødvendig å ta opp spørsmålet om forebyggende behandling. Indikasjonene for profylaktisk behandling er også noen spesifikke former for migrene: hemiplegisk migrene eller migrene med aura med vedvarende nevrologisk underskudd.

Forebygging av migreneangrep

Behandlingenes suksess er i stor grad avhengig av legenes evne til å lære pasienten å gjenkjenne utløsere og unngå situasjoner som fremkaller migrene. Ifølge vår undersøkelse, i den første historien, er det oppstått en hodepine med noen faktorer med om lag 30% av pasientene som søker medisinsk hjelp (Danilov AB, 2007). Med forsiktig spørsmålstegn ved hjelp av et spesielt spørreskjema, som viser alle mulige utløsere av hodepine, øker frekvensen av deteksjon av slike faktorer til 85%.

Sværheten ved å oppdage provokasjonsfaktorer kan forklares ved at noen av dem aldri forårsaker et migreneangrep hos noen pasienter, andre forårsaker det, men ikke alltid. For eksempel, mange pasienter som er følsomme for alkohol, merker at hvis de er i god ånd, avslappet, følg lavt karbohydrat diett, så fører en moderat mengde hvitvin ikke til negative konsekvenser. Hvis disse pasientene er spent og spiser mye søtt, kan den samme vinen gi dem et sterkt migreneangrep. Når forekomsten av migrene utløsere ikke er åpenbar, er det tilrådelig å bruke en hodepine dagbok som bidrar til å gjenkjenne faktorene som utløser utviklingen av migrene.

I en studie utført i avdelingen ble det vist at i noen pasienter oppstod et migreneangrep ikke på høyden av følelsesmessig stress, men på slutten av en stressende situasjon: etter en ansvarlig ytelse, etter å ha undertegnet en kompleks kontrakt, i begynnelsen av en ferie ("weekendmigraine"), etter å ha mottatt en kampanje, etc. Kronisk stress (familiekonflikter, overarbeid på jobb) bidro til en økning i ikke bare hyppigheten av angrep, men også intensiteten av hodepine. Samtidig var styrken til den provokerende faktoren avhengig av betydningen at pasienten var knyttet til hendelsene i samsvar med egne holdninger og håndteringsstrategier - situasjonen ble / ble ikke "stressende" avhengig av pasientens individuelle reaksjon på det. Det ble notert at menn var mer tilbøyelige til å legge vekt på problemer knyttet til profesjonelle aktiviteter, og kvinner var mer opptatt av deres sosiale relasjoner på jobben og hjemme (Danilov, 2007).

Hos predisponerte individer kan mat forårsake hodepine. Ofte er slike utløsere kjøtt (svinekjøtt, vilt), så vel som dyreorganer (lever, nyre, goiter, hjerner), pølser og pølser, sild, kaviar og røkt fisk, eddik, saltet og syltet produkter, noen varianter av ost (cheddar, "Brie"), produkter som inneholder gjær (spesielt ferskt brød), sjokolade, sukker og produkter som inneholder den, sitrusfrukter (når de konsumeres i store mengder), krem, yoghurt, surkrem, belgfrukter, smakforsterkere som mononatriumglutamat, koffein svart te, kaffe), alkohol, spesielt rødvin. Det bør også tas i betraktning at utviklingen av et migreneangrep kan provosere å hoppe over måltider.

Andre migrene triggere - skarpe lukt (og til og med hyggelige, som parfyme, sigarok), vestibulær last, sterkt lys, støy, røyking. Hos kvinner kan utviklingen av hodepine utløses av visse dager i menstruasjonssyklusen eller starten på å ta orale prevensiver.

Migrene utløseren kan være fysisk aktivitet. Ifølge vår forskning knytter 7% av kvinnene og 21% av menn utseendet på hodepine med trening. Migreneangrep kan provosere sviktende trening (for kvinner - fitness, dans, for menn - løp, fotball, fitness). Sport uten fysisk utmattelse fører ikke til hodepine (Danilov, 2007).

I 10% av tilfellene forekommer migreneangrep under samleie (Evans R.W., 2001). Årsaken til hodepine som utvikler seg under seksuell aktivitet, kan ikke være en migrene, men sekundære farlige lidelser - en aorta-aneurisme og andre, så i dette tilfellet anbefales det å gjennomgå en grundig undersøkelse. Heldigvis er sekundær hodepine sjeldne. Men seksuell aktivitet kan også bidra til å redusere eller til og med stoppe migreneangrep. I studien av Sofa J.R. og Bearss C. (1990) hvor 82 kvinner med migrene deltar, har sex med utbruddet av migrene redusert alvorlighetsgraden av hodepine og andre symptomer hos hver tredje pasient, og i 12% av kvinnens kjønn stanset helt angrepet. Effekten var mer uttalt i de kvinnene som hadde orgasme. Forfatterne forklarer det observerte fenomenet ved påvirkning av antinociceptive opiatsystemer som aktiveres under sex og bidrar til reduksjon eller opphør av hodepine.

En rekke migrene utløsere, for eksempel værendringer, visse dager i menstruasjonssyklusen, kan ikke unngås. I disse tilfellene er det viktig å bare vite om mulig trussel om migrene og være klar for angrep. Effektene av de fleste andre utløsere kan kontrolleres og skal rapporteres til pasienten. Så for mange pasienter kan det være en uventet oppdagelse at ikke bare utilstrekkelig søvn og overarbeid kan provosere et migreneangrep, men også overdreven søvn, en situasjon for å komme seg ut av stress, overbelastning.

For tiden tilbys mange enheter for å redusere eller unngå effekten av migrenefremkallende faktorer, for eksempel spesielle lysbeskyttelsesbriller, fluorescerende lamper i stedet for gule, ørepropper, øyemasker, spesielle puter. Det er også viktig å kunne slappe av.

Det er spesielle teknikker som bidrar til å slappe av og forhindre utvikling av hodepine i tilfeller der det ikke var mulig å unngå en stressende situasjon.

Behandling av anfall

Adferdsaktiviteter

Forbereder et sannsynlig angrep

En viktig faktor som bidrar til vellykket behandling er å oppnå en følelse av kontroll over hodepine: Angst som omfatter pasienten i påvente av et nytt angrep, og en følelse av hjelpeløshet som oppstår hvis pasienten ikke vet hvordan man skal takle angrepet, kan øke smerte. I tilfelle når det er umulig å hindre påvirkning av en utløser eller en provoserende situasjon eller når en pasient ikke følger legenes anbefalinger, er det viktig å lære ham hva å gjøre hvis utviklingen av hodepine er uunngåelig.

Først og fremst må du hjelpe pasienten til å skille mellom utbruddet av migrene. Mange pasienter (vanligvis med mange års migreneopplevelse) skiller umulig megrain fra andre typer hodepine. For resten vil legenes forklaringer om egenskapene til migreneanfall (forekomst av forløpere, auras, nedsatt konsentrasjon, kvalme, etc.) være svært verdifulle. Utdannelse av pasienten i dette tilfellet er av direkte betydning i valget av narkotika for lindring av et angrep. Hvis det forventes en moderat eller alvorlig intensitet av migrene, er det beste middelet i denne situasjonen sannsynligvis et stoff fra gruppen triptaner. Hvis en svak intensitets hodepine skal utvikle seg eller pasienten føler at han i dette tilfellet utvikler en episode av spennings hodepine, så er det tilrådelig å bruke et konvensjonelt analgetisk eller et stoff fra gruppen av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs).

Det er viktig å forhåndsinnstille et legemiddel for å avlaste et angrep, med tanke på tidligere erfaring med bruk av rusmidler (effekt, tilstedeværelse av bivirkninger), preferanser og forventninger til pasienten, alvorlighetsgraden til det påståtte angrepet. Taktikken for "venter" er i dag gjenkjent som feil.

Migreneangrep kan vare opptil 72 timer, og jo mer tid går siden starten av de første symptomene på migrene, jo verre er responsen på behandlingen. Hvis du tar medisinen så snart som mulig etter at de første tegnene på migrene er opptatt, er det ofte mulig å forhindre eller redusere intensiteten og varigheten av hodepinen helt og tilbake raskere til sosial eller arbeidsaktivitet.

Tilbyder forhold for behagelig å oppleve et angrep

Med hjelp av en rekke atferdsintervensjoner kan du forbedre effektiviteten av narkotika. Hvis et migreneangrep starter, er det tilrådelig å stoppe effekten av irriterende stimuli (sterkt lys, høy tale, arbeid på en datamaskinkontakt, aktivitet som krever fysisk eller psykisk stress). Det er veldig viktig å forstå andre. Det er fornuftig for pasienten å advare sin familie eller kollegaer og myndighetene på forhånd om at han har migreneangrep som kan frata ham arbeidskapasitet i 24 timer eller mer. De bør fortalt at hvis pasienten får anledning til å slutte å jobbe, ta medisin og sitte i stillhet, vil dette dramatisk øke sannsynligheten for at han etter 2 timer vil kunne gå tilbake til normale aktiviteter, etter at han har lykkes med angrepet.

Narkotika terapi

Til dags dato har mange metoder blitt utviklet for behandling av migrene, alt fra te fra bogulnik-grener og til slutt med triptanpreparater. Hva er den beste behandlingen? Den beste behandlingen vil være den som er valgt i henhold til de enkelte pasientens individuelle behov.

Inntil nylig ble det tatt en trinnvis tilnærming til behandling av migrene, ifølge hvilken det ble opprinnelig foreslått å bruke enkle smertestillende midler eller narkotika fra NSAID-gruppen for å lindre et angrep. Med utilstrekkelig effekt, byttet de seg til kombinasjonsmedikamenter. I tilfelle de prøvde midlene var ineffektive, ble det foreslått å bruke stoffer av "overstadiet" - triptaner. Således ble triptaner bare brukt i resistente tilfeller.

Denne tilnærmingen har ofte skuffet pasienter som foretrekker en lege å gi dem en effektiv medisin med en gang. Med trinn-til-trinns tilnærming klarte pasienten i gjennomsnitt å forsøke om 6 stoffer før han fant den beste løsningen (Lipton R.B., 2000). Det bør tas hensyn til at en annen mangel på å ta et nytt stoff alvorlig undergraver pasientens tro på muligheten for å lykkes med terapi, øker angst, bidrar til utvikling av depresjon og feiljustering, noe som forverrer prognosen for terapi.

En stratifisert tilnærming til behandling av migrene har vist seg å være svært praktisk for klinisk bruk. Det er basert på vurdering av effekten av migrene på pasientens daglige aktivitet ved hjelp av MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). Avhengig av svarene på fem enkle spørsmål om tap av tid på grunn av hodepine i tre hovedområder av livet (skole og arbeid, husarbeid og familieliv, sport eller sosial aktivitet), er graden av migrene bestemt. MIDAS-skalaen deler pasienter i 4 grupper, hvor gruppe I tilsvarer minimal forstyrrelse av daglig aktivitet og lav intensitet av hodepine, mens gruppe IV er preget av alvorlig maladaptasjon og alvorlig hodepine (Lipton R. B., Stewart W.F., 1998). For hver gruppe tilbyr sine egne stoffer.

Behandling av milde anfall som ikke praktisk talt forringer pasientens livskvalitet

Pasienter i denne gruppen går sjelden til legen, fordi de blir hjulpet av fysiske metoder for å håndtere smerte (varme, kulde), mange "folk" -metoder (kålblad, sitronskall, avskallet, etc.). Av farmakologiske midler for sjeldne anfall av uutpresset hodepine, enkle analgetika (analgin), paracetamol eller rusmidler fra NSAID-gruppen: ibuprofen (Ibuprofen, Mig400, Nurofen), naproxen (Naproxen), indometacin ("Indomethacin"), diklofenak ("Voltaren") og andre. Valget av stoffet bør gjøres avhengig av pasientens preferanser, idet man tar hensyn til tidligere erfaring med bruk av rusmidler og risikoen for gastrointestinale komplikasjoner.

Behandling av moderate anfall

Med smerte av moderat intensitet er NSAID indikert. Effektivere er kombinert analgetika som inneholder kodein eller koffein (kaffetin, solpadein, tetralgin, pentalgin). Disse legemidlene kan kjøpes uten resept. Mange pasienter er dessverre unødvendig avhengige av dem, og mener at forsiktighet kun bør utøves når man bruker reseptbelagte legemidler. Det skal huskes at medisiner som ikke er i bruk, kan miste effektiviteten når de er overanvendte, og noen ganger forårsaker en misbruk hodepine, dvs. hodepine som skyldes overdreven legemiddelinntak.

Ved alvorlig feiladaptasjon av pasienter med moderat hodepineintensitet, kan det være tilrådelig å starte behandlingen med stoffet i triptan-serien. Bruken av triptaner reduserer antallet medisiner som tas av pasienter for symptomatisk behandling av migrene, og forhindrer hodepine i å bli kronisk.

Behandling av høyintensitetsangrep

Med høy intensitet av hodepine, anbefales det å umiddelbart foreskrive et stoff fra gruppen triptaner. I noen tilfeller er bruk av opioid analgetika tilrådelig. Kliniske studier har vist høy effekt for lindring av migreneangrep av det kombinerte legemidlet "Zaldiar", som inkluderer en svak opioid analgesisk tramadol og et analgesisk og anti-peretatik paracetamol. Takket være denne kombinasjonen er det mulig å oppnå høy effektivitet med lavt antall bivirkninger (Ekusheva EV, Filatova EG, 2007). Zaldiar tilhører ikke gruppen av narkotiske analgetika, og den kan foreskrives av noen lege på reseptbelagte formularer i form nr. 147.

Alvorlig hodepine blir ofte ledsaget av alvorlig kvalme og oppkast. I dette tilfellet anbefales det å bruke antiemetiske stoffer: metoklopramid ("Metoclopramide", "Tsirukal", "Ceruglan"), domperidon ("Domperidone", "Motilak", "Motilium"), klorpromazin ("Klorpromazin", "Aminazine"). Noen eksperter anbefaler bruk av et antiemetisk middel i 20 minutter før de tar NSAIDs eller et stoff triptanovogo-legemiddel. Hvis angrepet er ledsaget av kvalme, anbefales det å bruke en nesespray med triptan ("Immigrant").

For svært alvorlige vedvarende migreneangrep, er bruk av kortikosteroider nødvendig (dexametason 8-12 mg intravenøst ​​eller intramuskulært). Noen studier har vist at Cormagnezin har en god effekt ("på nålen" effekt) for å lindre migrene av moderat eller uttalt intensitet (Danilov AB, et al., 2004). Det finnes andre medisinske metoder for å lindre migrene, for eksempel behandling med leeches, injeksjon av novokain i utløserpunkter etc. Disse metodene er svært effektive i hendene på de spesialister som har utviklet dem eller har lang erfaring i bruk. Ikke-tradisjonelle tilnærminger til hodepinebehandling kan bli ønsket velkommen hvis de er effektive, men de kan ikke anbefales til massebruk uten bevisbasert forskning.

Funksjoner av triptan medisiner

"Gullstandarden" for migrenebehandling er sumatriptan. Effekten og sikkerheten til sumatriptan er studert i 300.000 angrep (over 60.000 pasienter) i kliniske studier og i 200 millioner angrep i klinisk praksis i 15 år etter bruk. Pasienttilfredshet med dette legemidlet er 63% og overgår betydelig tilfredshet med andre klasser av legemidler som brukes til å lindre migrene (Pascual J., 2007). Sumatriptan er mer effektivt hos pasienter med langsom økning i hodepine. I vårt land er sumatriptan tilgjengelig i pilleform under handelsnavnet Amigrenin (Veropharm), Imigran (Glaxo Smith Klein), Sumamigren (Polpharma), som en spray Immran (Glaxo Smith Klein) og som stearinlys "Trimigren" (Nizhpharm). Studier av generisk sumatriptan ("Amigrenin", "Sumamigren"), utført i vårt land, bekreftet sin høye effektivitet (Wein AM, Artemenko A.R., 2002; Tabeeva G.R., Azimova Yu.E., 2007 ).

Naratriptan ("Naramig"), zolmitriptan ("Zomig"), eletriptan ("Relpaks") tilhører den andre generasjonen triptaner og har høyere virkningsaktivitet sammenlignet med sumatriptan, noe som medfører færre bivirkninger og større effektivitet i enkelte indikatorer. Bruk av disse legemidlene er tilrådelig når sumatriptan er ineffektivt.

Følgende anbefalinger er utviklet for bruk av legemidler fra gruppen av triptaner for å lindre et migreneangrep. Etter at pasienten har følt at han utvikler et migreneangrep av alvorlig eller moderat intensitet, bør du ta 1 tablett av legemidlet (minimumsdosen). Hvis pasienten etter 2 timer går over, kan pasienten gå tilbake til normale aktiviteter. Hvis etter 2 timer smerten har gått ned, men ikke har gått overhodet, anbefales det at en annen dose (pille) av legemidlet tas. Neste gang kan du umiddelbart ta en dobbel dose av legemidlet (2 tabletter).

Hvis det etter 2 timer etter administrering ikke var noen effekt, anses stoffet å være ineffektivt. I dette tilfellet bør du løse spørsmålet om å erstatte det. Noen hodepineeksperter foreslår at du prøver stoffet 3 ganger før du gir det opp. Andre leger mener at neste angrep skal bruke et nytt stoff. Vi holder det andre synspunktet, dvs. hvis stoffet ble tatt i tide under et korrekt anerkjent migreneangrep og etter 2 timer var intensiteten i hodepinen ikke endret i det hele tatt, da ved neste angrep skulle et annet legemiddel tas (triptan fra en annen gruppe eller fra en annen produsent). Merk at det er en markert variasjon i effektiviteten av stoffet, inkludert innenfor triptan-serien, avhengig av den individuelle følsomheten. Det er viktig å tålmodig velge fra det eksisterende arsenalet et verktøy som vil være effektivt i en gitt pasient.

Når et effektivt legemiddel er funnet, bør man ikke eksperimentere med andre. Oppfordre pasienten til alltid å ta medisinen med deg. Ikke vær redd for avhengighet, hvis stoffet brukes ikke mer enn 2 ganger i uka. Hyppigere bruk av triptans kan føre til bivirkninger opp til triptan abuzusnoy hodepine (hodepine forårsaket av misbruk av rusmidler for behandling). Ikke overstige maksimal daglig dose.

Det er kontraindikasjoner for bruk av triptaner, for eksempel forekomsten av hypertensjon og andre kardiovaskulære lidelser (for en fullstendig liste over kontraindikasjoner, se bruksanvisningen). Valget av stoffet bør utføres i fellesskap av legen og pasienten, idet man tar hensyn til farmakokjemiske egenskaper, tilstedeværelse av kontraindikasjoner og individuell følsomhet.

Migrene forebyggende behandling

Prescribing profylaktisk behandling er en avgjørende oppgave som krever nøye tidligere diskusjon med pasienten. Profylaktisk behandling er forbundet med bivirkninger på grunn av langvarig medisinering og krever tålmodighet fra lege og pasient. Imidlertid kan mangel på profylaktisk behandling føre til misbruk av smertestillende midler og utvikling av ubehagelig hodepine. Hyppige migreneangrep er grunnlag for utbruddet av kronisk migrene, samt risikofaktorer for vaskulær hjerneskade.

For å forebygge migrene brukes ulike farmakologiske midler, inkludert de som denne indikasjonen ikke er anbefalt til.

Monoterapi er foretrukket, i komplekse tilfeller er kombinert behandling tillatt på grunnlag av samtidige sykdommer. De valgte stoffene er beta-blokkere - propranolol ("Anapralin", "Obzidan"). Antidepressiva og antikonvulsiva midler, som har en ledende stilling til effektiviteten av profylaktisk behandling, har fortsatt ikke denne indikasjonen i bruksanvisningen. Av antikonvulsivene er valproat og nytt antikonvulsivt topiramat mest effektive. Kliniske studier har vist at topiramat effektivt forhindrer migreneangrep, noe som reduserer frekvensen betydelig. Effekten utvikler seg ganske raskt - i løpet av den første behandlingsmåneden; Det er en vedvarende langsiktig reduksjon i antall angrep uten utvikling av motstand. Sammenlignet med andre antikonvulsiva midler, har topiramat en gunstig tolerabilitetsprofil (Brandes J.L., 2004).

Antidepressiva har lenge vært brukt til å behandle migrene. Grunnlaget for deres bruk er informasjon som akkumuleres i behandlingen av kronisk smerte. Antidepressiva reduserer de tilknyttede symptomene på depresjon som enten pasienten har eller utvikler seg på grunn av hyppige migreneangrep. Antidepressiva forsterker virkningen av analgetika og triptaner, og noen av dem har uavhengig antinociceptiv eller analgesisk aktivitet. Det gunstigste effekt / sikkerhetsforholdet er funnet i antidepressiva til den nye generasjonen - venlafaxin (Velafax, Velaksin), duloksetin (Simbalta), milnacipran (Ixel).

Utsikter for behandling av migrene

En andre fase av CGRP-antagonisten til olcegepant-reseptorer (olcegepant) blir gjennomført i Europa, som, når den administreres intravenøst, forhindrer utvidelse av intrakraniale kar som oppstår under et migreneangrep. Studier utføres også på den første tablettformen av CGRP-reseptorantagonisten, MK-0974, for å lindre et migreneangrep (Doods H. et al. 2007).

En gruppe amerikanske forskere fra Ohio University Medical Center gjennomførte en studie om bruk av transcranial magnetisk stimulering for å forstyrre migreneangrep med aura. I tråd med dagens teori begynner migreneutvikling med en økning i elektrisk aktivitet i oksipitale lobe, hvoretter en elektrisk impuls sprer seg gjennom hele hjernen, forårsaker symptomer på en migrene aura. Kjernen i teknikken er å avbryte denne elektriske aktiviteten ved hjelp av en elektromagnetisk puls. Mer enn to tredjedeler av pasientene som ble behandlet med transcranial magnetisk stimulering, rapporterte at to timer etter prosedyren, opplevde de heller ingen smerte i det hele tatt, eller smerten var moderat intensitet. Mindre enn halvparten av pasientene rapporterte en lignende effekt i placebogruppen (Clarke B.M. et al., 2006).

Det amerikanske farmasøytiske selskapet Alekza Pharmaceuticals (Alexza Pharmaceuticals, Inc) gjennomfører kliniske studier av en ny medisin-migrene spray. For å levere den aktive substansen bruker en patentert teknologi av inhalatorer, "Stakatto", som har en rekke funksjoner. Enheten har et innebygd batteri som, når det trykkes på stempelet, oppvarmer en dose fast stoff, setter den i en aerosol. Partikkelstørrelsen på aerosoler - 1-3 mikrometer - er optimal for dyp vanning av lungene, hvor legemidlet absorberes raskt og med en hastighet som er sammenlignbar med intravenøs injeksjon, går inn i sirkulasjonssystemet. Det nye stoffet AZ-001 er Stockcoto med proklorperazin, et stoff som brukes til å behandle symptomer som kvalme og oppkast. Nylig ble forskningsresultater publisert som viste at når dette administreres intravenøst, er dette stoffet effektivt for migrene. Hvis kliniske studier slutter vellykket, vil Staccato Prochlorperazine derfor ha ubestridelige fordeler over tabletter og intravenøse injeksjoner, da det vil kombinere effektiviteten av et intravenøst ​​legemiddel med enkelhet og brukervennlighet som vil tillate deg å bruke inhalatoren hjemme (Alexza-nyhetsutgivelse, 2007)

Ikke-farmakologiske aspekter ved behandling med migrene

Til tross for at prestasjoner innen farmakologi spiller en viktig rolle i behandlingen av migrene, er doktorgraden ikke mindre viktig, og først og fremst evnen til å bygge en dialog med pasienten. Vi gir de faktorene som anses som de viktigste legene som lykkes i å behandle migrene.

  • Samarbeid med pasienten. Spesielt viktig er doktorens oppriktige holdning til pasienten, som manifesteres gjennom ikke-verbal kommunikasjon (intonasjon, ansiktsuttrykk, gestus). Pasienten vil umiddelbart føle seg hvis legen forsøker å skjule sin irritasjon bak oppmuntrende kommentarer fordi pasienten tar sin tid med sine spørsmål når diagnosen er klar og pasienten har fått et blad med resept i lang tid.
  • Inkludering av pasienten i behandlingsprosessen. Det er nødvendig å klargjøre pasientens essens av problemet, muligheten for behandling og å involvere ham i valg av terapeutiske midler, idet man tar hensyn til tidligere erfaring, preferanser og forventninger. Tiden på å forklare essensen av problemet lønner seg med høy pasienttilfredshet i behandlingen, og som et resultat høyere behandlingshastighet.
  • Utdanning og pasientopplæring. Mange pasienter er frustrert av det faktum at ulike leger og mange undersøkelser ikke avslører den fysiske årsaken til hodepine. I denne situasjonen er det tilrådelig å bruke tid for å forklare patogenesen av migrene. I tillegg er det viktig å lære pasienten å identifisere utløsere og unngå situasjoner som fremkaller migrene.
  • Vurdering av alvorlighetsgraden av migrene. Sværheten i en migrene bestemmes ikke bare av dets kliniske manifestasjoner, men også av hvor sterkt sykdommen forstyrrer pasientens liv.
  • Det er kritisk å evaluere pasientens tidligere erfaring, hans holdninger og forventninger. Ofte går pasienter til en lege som allerede har prøvd alle kjente legemidler og ikke har mottatt den ønskede effekten. I disse tilfellene er det viktig å spørre pasienten om tidligere erfaring med bruk av narkotika for å forstå hva som kan være mangel på effektivitet.

konklusjon

Behandlingen av migrene er således en komplisert oppgave som krever doktorsutvikling, følsomhet for pasienten, god kommunikasjonsevne og tålmodighet. For tiden er det ikke bare utviklet moderne forberedelser, men også nye tilnærminger til behandling, slik at den kan velges på grunnlag av objektive kriterier. Imidlertid kan en lege som står overfor migrenebehandling ikke være en enkel utøver av de foreslåtte algoritmer. For at terapien skal være effektiv og sikker, må du være kreativ i valg av metoder, idet du tar hensyn til pasientens individuelle egenskaper. Det er også svært viktig å skape en tillitsfull og samtidig forretningsforbindelse med pasienten, trening og aktivt engasjement i behandlingsprosessen. Hvis legen klarer å takle alle oppførte oppgaver, vil behandlingen ikke bare stoppe symptomene på sykdommen, men også forbedre pasientens livskvalitet ved å eliminere eller redusere sin sosiale og arbeidsmessige feiljustering, det vil si å oppnå nøyaktig hva pasienten kommer til legen for.

Tabell 1. Forberedelser for behandling av akutte migreneangrep