Multiple sklerose

Multipel sklerose er en relativt vanlig anskaffet kronisk relapsing demyeliniserende sykdom som påvirker sentralnervesystemet. Multiple sklerose er den nest vanligste årsaken til nevrologiske lidelser hos den voksne befolkningen etter skade [19]. Per definisjon blir multippel sklerose spredt ikke bare i rommet (det vil si flere lesjoner i forskjellige deler av hjernen), men også i tid (det vil si at separate lesjonsfoci forekommer på forskjellige tidspunkter). Det finnes ulike kliniske muligheter, som hver har funksjoner i klinisk kurs og visualisering:

Denne publikasjonen er hovedsakelig viet til den klassiske versjonen av Charcot multippel sklerose.

Det er viktig å merke seg at optikomyelitt (Devic's disease), som ble ansett som en variant av multippel sklerose, nå betraktes som en separat enhet og derfor diskuteres separat.

epidemiologi

Sykdommen manifesterer seg mellom ungdomsårene og det sjette tiåret av livet, med en topp i forekomsten på ca. 35 år [12,19]. Kvinner har en mer uttalt predisposisjon (M: F - 2: 1) [19].

Klinisk bilde

Det kliniske bildet er preget av høy variasjon avhengig av lokalisering av foci og tidspunktet for deres forekomst, i henhold til arten av strømmen de skiller [11-12]:

  1. relapsing - remitting kurs
    • hyppigst (i 70% av tilfellene)
    • pasienter alternative perioder med tilbakefall og remisjon
  2. sekundær progressiv kurs
    • Om lag 85% av pasientene med tilbakevendende - etterfølgende kurs, går med tiden til en sekundær progressiv
  3. primær progressiv kurs
    • forekommer i 10% av tilfellene
    • preget av en gradvis jevn økning i nevrologiske symptomer, skarp forverring (eksacerbasjoner) og forbedringer (remisjoner) ikke observert
  4. godartet multippel sklerose
    • i 15-50% av tilfellene
    • i fravær av funksjonshemning 15 eller flere år etter sykdomsutbruddet

Før sykdommen starter, har pasientene vanligvis flere asymptomatiske foci, i en slik situasjon kan diagnosen multippel sklerose gjøres med stor grad av selvtillit.
Noen ganger, tvert imot, har pasienten et enkelt fokus. Denne situasjonen, kjent som et klinisk isolert syndrom, går ikke alltid til multippel sklerose.

Radiologisk isolert syndrom, et begrep som refererte til tilfeldig oppdaget MR tegn på lesjoner av det hvite stoffet, mistenkelig for MS hos pasienter uten et passende klinisk bilde [17].

Diagnosen

Diagnostikk av multippel sklerose krever en kombinasjon av kliniske data og undersøkelsesresultater (se Diagnostiske kriterier for multippel sklerose) [19]:

  • karakteristisk historie
  • oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken
  • IgG-immunglobulin i plasma
  • unormalt visuelt fremkalt potensial
  • MR visualisering
  • mangel på alternativ diagnose

patologi

Den eksakte etiologien til sykdommen er ukjent, det antas at det er en kombinasjon av arvelige og oppkjøpte faktorer. Smittsomme stoffer (f.eks. Epstein-Barr-virus) har lenge vært mistenkt som en katalyserende faktor på grunn av den geografiske fordeling av tilfeller; Det er imidlertid ingen bekreftelse på denne teorien. Noen forfattere har antydet at "kronisk cerebrospinal venøs insuffisiens" kan forårsake MS eller forverre kurset, men denne teorien er heller ikke bekreftet i videre studier [15]. reduksjon i antall oligodendrocytter, som igjen fører til aksonal degenerasjon. Demyelinering skjer i diskrete perivære foci, kalt plaques, størrelser til toryh variere fra noen få millimeter til flere centimeter [19] Hver lesjon går gjennom tre patologisk stadium.:

  • tidlig akutt stadium (aktive plaques)
    • aktiv ødeleggelse av myelin
    • makroskopisk rosa og hovne plaketter
  • subakutt stadium
    • et stort antall makrofager
    • plaketter blir blek
  • kronisk stadium (inaktive plakk / gliose)
    • det er ingen ødeleggelse av myelin
    • gliosis kombinert med tap av volum
    • visuelt grå / gjennomsiktig plakk

Kombinert patologi

  • Det er en sterk forbindelse med HLA-DR2 klasse II-reseptorhaplotypen av det store histokompatibilitetskomplekset [11]
  • Melkersson-Rosenthal-Schurmann syndrom

diagnostikk

Foci kan lokaliseres i alle deler av sentralnervesystemet, har en oval form, plassert langs venulene.

Beregnet tomografi

Vesentlige endringer oppdaget av MR kan være usynlig ved CT. Ikke-spesifikke CT tegn er som følger:

  • plakk kan ha en jevnt redusert tetthet [8, 11]
  • med langvarig kronisk kurs kan tegn på hjernenatrofi bli visualisert [5]
  • Noen ganger, i den aktive fasen, kan plakkene akkumulere kontrast [7,11]

Magnetic resonance imaging

MR har endret diagnose og behandling av pasienter med multippel sklerose. Kontrollstudier tillater en vurdering av responsen på behandlingen og bestemmer arten av sykdomsforløpet (se MacDonald-kriterier)

  • T1
    • foci har et iso eller hypointensive MR-signal (svarte hull på T1)
    • foci lokalisert i corpus callosum / corpus callosum kan bli tynnet [11]
    • hyperintensive lesjoner indikerer hjernenatrofi og / eller progressjon av sykdommen [18]
  • T2
    • Foci har hyperintensivt MR-signal
    • akutt foci har ofte perifokalt ødem
  • T2 * (SWI)
    • Studier på høyfelttomografi har vist at de fleste foci er lokalisert perivenulært (opptil 87% av foci med 7T feltstyrke) [19]
  • FLAIR
    • Foci er preget av hyperintensivt MR-signal
    • hvis foci er orientert langs medullary venules, de kalles Dawson fingre. I tredimensjonal projeksjon manifesterer dette seg i et vinkelrett kurs med hensyn til laterale ventrikler (avviker "radialt", som er best visualisert i parasagittale seksjoner)
    • FLAIR-sekvenser er mer følsomme enn T2 i påvisning av juxkokortisk og periventrikulær foci, mens T2-sekvenser er mer sensitive ved påvisning av infratentorialfoci
  • T1 med paramagnetisk
    • aktive foci akkumulere paramagnetic
    • MR signal forsterkning tar vanligvis form av en åpen ring (tegn på en åpen ring)
  • DWI / ADC
    • aktive plakk kan ha begrenset diffusjon [10-11]
    • formen på den åpne ringen er også karakteristisk
  • MR spektroskopi
    • Det mest karakteristiske og hyppige funnet er reduksjonen av toppen av N-acetyaspartat i plaketter
    • i den akutte fasen kan kolin- og laktat topper bli forhøyet
  • dobbelt inversjonsutvinning DIR: en ny sekvens som undertrykker signalet fra cerebrospinalvæsken og hvitt stoff, gir forbedret visualisering av foci

Lokalisering av foci kan være forskjellig: infra-dentorial, i dypt hvitt materiale, periventrikulær, justokokortisk eller blandet.

Tegn som indikerer en mulig utvikling av sykdommen:

  • et stort antall foci
  • hyperintensiv på T1 VI foci

outlook

Omtrent halvparten av pasientene mister poliklinisk uavhengighet etter 20 år. Generelt er forventet levealder redusert med 7-14 år [19].

Differensiell diagnose

Differensiell diagnose avhenger av plasseringen og naturen av endringen. I klassisk (type Charcot) MS, i tilfelle av intrakranial foci, inneholder differensialserien nesten hele spekteret av demyeliniserende sykdommer:

  • cryptococcosis av sentralnervesystemet hos pasienter med nedsatt immunitet
  • mukopolysaccharidose - medfødt og begynner i en tidligere alder
  • Markiafawa-Binyami syndrom (for lesjoner av corpus callosum)
  • Suzak syndrom (retinochleocerebral vaskulopati)
  • CNS-manifestasjon av antiphospholipidsyndrom [13]

For ryggmargsskader bør differensialdiagnosen omfatte:

  • tverr myelitt
  • smittsomme lesjoner
  • ryggmargen tumorer (for eksempel astocytom)

Varianter av multippel sklerose (f.eks. Pseudotumorøs demyelinering og Devic's sykdom) vurderes separat. Den nåværende versjonen (mai 2017) er en oversettelse av publikasjonen Prof Frank Gaillard [22].

Multipel sklerose (multippel sklerose)

R. p. er en kronisk og progressiv degenerativ nevrologisk sykdom som påvirker myelinskede av nerver og CNS-veier. Forløpet av sykdommen er preget av forverringer og svakheter med en tendens til å øke i alvorlighetsgraden og øke varigheten av hver eksacerbasjon ettersom prosessen utvikler seg, og lar rom for symptomatisk terapi.

Etiologi R. med. ukjent. Toppfrekvensen forekommer i alderen 20-40 år. I 20% av pasientene oppstår de første symptomene i alderen 40-50 år. R. p. ikke smittsom og ikke overført ved arv.

Symptomer R. s. svært variert og ofte mild; symptomene opptrer isolert eller i forskjellige kombinasjoner.

Kurset tilsvarer vanligvis en av følgende typer med mulige overganger fra en til en annen: a) et gunstig kurs med milde tilbakevendende angrep og langvarige tilbakemeldinger, uten symptomer; b) veksling av forverringer og tilbakemeldinger med perioder med akutte symptomer, etterfulgt av delvise eller fullstendige remisjoner eller forhold med stabil funksjonshemning; c) et sakte progressivt kurs uten klare forverringer og tilbakegang og med langsom, men konstant utryddelse av funksjoner, d) et raskt progressivt kurs med kontinuerlig nedgang i funksjon over flere måneder eller år og høy følsomhet for invalidiserende eller livstruende komplikasjoner.

Diagnosen skjer hovedsakelig i henhold til nevrologisk undersøkelse og pasienthistorie.

Behandlingen er symptomatisk og støttende. Terapeutiske tilnærminger med sikte på å endre sykdomsforløpet er eksperimentelle. natur og gi motstridende resultater. Medikamenter som brukes til å redusere intensiteten av symptomer og forhindre komplikasjoner er stoffer som eliminerer kramper og urologiske dysfunksjoner. steroidhormoner brukes til eksacerbasjoner. Fysioterapiprogrammer er fokusert på å forsinke utløpet av den avsluttende fasen når pasienten er sengetid så mye som mulig. Selv om tapte muskelstyrke ikke kan gjenvinnes, nat. Øvelser kan brukes til å forhindre svekkelse av ubrukte muskler.

Se også Neuromuskulære lidelser, Neuropsykologi

Se hva multippel sklerose er i andre ordbøker:

multippel sklerose - Charcots sykdom [http://www.dunwoodypress.com/148/PDF/Biotech Eng Rus.pdf] Bioteknologi emner EN multippel sklerose... Teknisk oversetters referanse

Flere sklerose - Denne artikkelen skal være wiked. Vennligst utform det i henhold til reglene for artiklene. Multipel sklerose... Wikipedia

Multipel sklerose, Ms, sklerose Disseminerte sklerose (Disseminerte sklerose) er en kronisk sykdom i nervesystemet som hovedsakelig påvirker voksne i deres primære. Årsaken til sykdommen er skade på de omkringliggende nervefibrene i hjernen og ryggmargen i myelinkappen, noe som resulterer i brudd... Medisinske termer

Multipel sklerose - Multipel sklerose Magnetisk resonans tomogram av hjernen etter måned ICD 10 G35. ICD 9... Wikipedia

Hemato-encephalic barrier - Sammenhengen mellom hjernevevceller og kapillær: 1. Ependyma 2. Neuron 3. Axon 4. Schwann celle 5. Astrocyt 6... Wikipedia

Vlasov, Yan Vladimirovich - Denne artikkelen er foreslått for sletting. Forklaring av årsakene og den tilsvarende diskusjonen finner du på Wikipedia-siden: For sletting / 5. november 2012. Mens diskusjonsprosessen... Wikipedia

Vannspray - vannspray, Aqua sedativa Raspail (fransk farmakopé, 1908 og annen farmakopé), en vandig løsning av natriumklorid og kaustisk ammoniakk med en blanding av kamferalkohol, som gir ammoniakksaltløsning b. eller m. tynn suspensjon. Sammensetningen av fransk....... Big Medical Encyclopedia

Psykose - ICD 9 290290 299299 OMIM 603342 608923... Wikipedia

Psykoser - Psykose er et brudd på den frivillige tilpasningen av menneskelig mental aktivitet. Psykotisk lidelse er det kollektive navnet på en gruppe av ulike psykiske lidelser, ledsaget av produktive psykopatologiske symptomer på vrangforestillinger,...... Wikipedia

Psykotisk - Psykose er et brudd på den vilkårlig tilpasning av menneskelig mental aktivitet. Psykotisk lidelse er det kollektive navnet på en gruppe av ulike psykiske lidelser, ledsaget av produktive psykopatologiske symptomer på vrangforestillinger,...... Wikipedia

Multipel sklerose, MS, sklerose Disseminerte (Disseminerte Sklerose)

"Multipel sklerose, Ms), sklerose disseminert (disseminert sklerose)" i bøker

Multiple sklerose

Multiple sklerose Denne sykdommen kan herdes med en spesielt valgt sammensetning av urter, laget ikke med vann, men med hoppemelk. Nettle - 2 ss. skjeerTroclody blomstrende - 2 ss. skjeerPatuties bag (gress) - 1 ss. Seske - 1 ss. skjeer av valnøtt

Multiple sklerose

Multipel sklerose Svimmelhet er det ledende symptomet på multippel sklerose hos ca 10% av pasientene; i nesten 1/3 av tilfellene skjer dette symptomet i løpet av sykdommen. Multipel sklerose er en remitterende sykdom i nervesystemet forårsaket av

Multiple sklerose

Multiple sklerose I sykdommens debut og eksacerbasjoner foreskrives glukokortikosteroidhormoner eller kortikotropin (ACTH). Daglige doser og varighet av syklusen bestemmes av den spesifikke situasjonen. I det kroniske stadiet av sykdommen spiller massasje en avgjørende rolle.

Multiple sklerose

Spredt sklerose

MULTIDERET SCLEROSIS Fysisk blokkering Sklerose er et tetningsorgan i et organ eller vev. Multiple sklerose er preget av flere lesjoner av ulike deler av nervesystemet. Emosjonell blokkering En person som lider av multippel sklerose ønsker å herde,

Multiple sklerose

Multiple sklerose Kliniske manifestasjoner av sykdommen Multipel sklerose - en langsom progressiv infeksiøs-allergisk sykdom i hjernen og ryggmargen med remitterende kurs: perioden for eksacerbasjon er erstattet av perioden med tilbaketrekning av sykdommen -

Multiple sklerose

Multiple sklerose Kliniske manifestasjoner av sykdommen Multipel sklerose - en langsom progressiv infeksiøs-allergisk sykdom i hjernen og ryggmargen med remitterende kurs: perioden for eksacerbasjon er erstattet av perioden med tilbaketrekning av sykdommen -

47. Multipel sklerose

47. Multipel sklerose En sykdom i nervesystemet basert på forekomsten av demyeliniseringsfokus som er spredt over hele hjernen og ryggmargen, som til slutt forsvinner eller erstattes av plakk (gliose arr). Årsaken til denne sykdommen

3. Multiple sklerose

3. Multipel sklerose Multipel sklerose (multippel sklerose) er en kronisk progressiv sykdom som er karakterisert ved dannelsen i hjernen og ryggmargen av spredte demyeliniseringsfoci der veksten av glia oppstår med dannelsen av foci

1. Multiple sklerose

1. Multiple sklerose En demyeliniserende sykdom som er preget av en multifokal lesjon i nervesystemet og et bølge-lignende kurs. Den har en smittsom etiologi. Den er preget av en lang inkubasjonsperiode. Patogenesen er det

Multiple sklerose

Multiple sklerose Dette er en sykdom som er preget av utseende av demyeliniseringsfokus i hjernen og ryggmargen som forsvinner eller erstattes av gliose arr. Årsaken til utviklingen av multippel sklerose anses å være et virus som forårsaker en autoimmun reaksjon med

12.1. Multiple sklerose

12.1. Multipel sklerose Multipel sklerose (synonym: multippel sklerose, sclerose disseminata) er en kronisk demyeliniserende sykdom som utvikler seg som resultat av påvirkning av en ekstern patologisk faktor (mest sannsynlig smittsom) på genetisk

Multiple sklerose

Multiple sklerose Åndedrettsøvelser er gjort, som med forhøyet trykk, men i dette tilfellet skal det gjøres 20-30 ganger om dagen og hver gang i 5-10 minutter. I tillegg er det nyttig å bruke min 42-dagers behandling med grønnsaksjuice og infusjoner, som i kreft

Spredt sklerose

MULTIPLE SCLEROSIS Og noen få latente (eller latente) virussykdommer skal sies noen ord. Denne sykdommen - multippel sklerose - har langsomt langsomt, men støt påvirker det menneskelige nervesystemet. Hva virus er skyldig i dette

Multiple sklerose

Multiple sklerose Dette er en remitterende sykdom i nervesystemet, som skyldes utseendet av demyeliniseringsfosi spredt gjennom hjernen og ryggmargen (figur 1). Fig. 1. Struktur av nerve: 1 - ryggmargen; 2-sensitiv neuron; 3 - bunter av nervefibre; 4 -

Multipel sklerose: Anti-Brain Immune System

Ulike typer immunceller som er involvert i utviklingen av betennelse i sentralnervesystemet hos pasienter med multippel sklerose omgir hjernen. Bildet av hjernestiliserte anatomiske atlasser av Leonardo da Vinci era, så se ikke på det for de vanlige furrows og konvoluttene.

Forfatteren
redaktører

I multippel sklerose ødelegger den traumatiske feilen i immunsystemet myelinkappen av nervefibre i hjernen og ryggmargen. Som et resultat av dette stopper ulike kroppssystemer mottak av signaler fra hjernen, og symptomene på sykdommen vises. Imidlertid er evnen til å tenke klart bevart. Inntil nylig var de fleste pasienter med multippel sklerose raskt sengetøy. Men i de siste tiårene har leger og forskere oppnådd svært gode framskritt. I denne artikkelen vil vi snakke om hvem og hvorfor det er multippel sklerose, hvordan det blir diagnostisert, og diskutere moderne behandlingsmetoder.

Autoimmune sykdommer

Vi fortsetter syklusen av autoimmune sykdommer - sykdommer der kroppen begynner å kjempe med seg selv, produserer autoantistoffer og / eller auto-aggressive lymfocyttkloner. Vi snakker om hvordan immunitet fungerer og hvorfor noen ganger begynner det å "skyte sin egen måte". Separate publikasjoner vil bli viet til noen av de vanligste sykdommene. For å observere objektivitet, invitert vi oss til å bli kurator for det spesielle prosjektet til lege i biovitenskap, Corr. Russisk vitenskapsakademi, professor ved Institutt for immunologi, Moskva statsuniversitet, Dmitri Vladimirovich Kuprash. I tillegg har hver artikkel sin egen anmelder, en mer detaljert forståelse av alle nyanser.

Alexey Anatolyevich Belogurov, Ph.D. (Kjemi), seniorforsker tilknyttet laboratoriet for biokatalyse ved Institutt for bioorganisk kjemi, russisk vitenskapsakademi, var granskeren av denne artikkelen.

Prosjektpartnerne er Mikhail Batin og Alexey Marakulin (Open Longevity / United Fin Right Consultants).

Multiple sklerose er en alvorlig og uforutsigbar sykdom som kan oppstå i alle aldre, men oftest faller ungdom inn i den mest aktive fasen av livet. Og selv om denne sykdommen kan forandre det vanlige kurset, vil det fortsatt gi pasienter mulighet til å leve livet fullt ut, ikke å stoppe og ikke bli ydmyket. Et eksempel på en inspirerende livsposisjon i diagnosen multippel sklerose er gitt av Irina Yasina - journalist, journalist, menneskerettighetsaktivist [1], [2]. I 2012 publiserte hun en selvbiografisk roman "Medical History. I et forsøk på å være lykkelig, der hun beskrev sin sykdom som "et vesen som forandret livet mitt, forvrengte ikke, ikke røve, men sakte og stadigt slo ut gamle vaner, veletablerte interesser, forandret smak og holdninger til hjemmet, til ting, å elske, til andres svakheter. Å ta bort en, ga alltid generøst en annen. " Selv med en så alvorlig sykdom som multippel sklerose, kan en person klare seg uten å miste lysten og evnen til å opprettholde en aktiv livsstil. På mange måter har dette blitt mulig takket være prestasjonene fra moderne medisin. I denne artikkelen vil vi diskutere i hvilke mennesker og under hvilke omstendigheter multippel sklerose kan oppstå, hvilke mekanismer for utviklingen av sykdommen og måtene av behandlingen. La oss snakke om hvor du skal lete etter gode kilder til informasjon om sykdommen, og diskutere pasientorganisasjoner.

Hva er multippel sklerose?

Multiple sklerose (MS) ble først beskrevet i 1868 av fransk nevrolog Jean-Martin Charcot. Nå er det en av de vanligste kroniske sykdommene i sentralnervesystemet (CNS), som påvirker folk i nesten alle aldre i mange deler av verden, men gir preferanse til unge kaukasoidkvinnere som bor i nordlige breddgrader. I MS, angriper kroppens immunsystem sin egen myelin, en membran som omgir axons av nerveceller og påvirker overføringshastigheten til en elektrisk impuls gjennom dem (figur 1) [3]. Venstre uten et beskyttende myelinlag blir nervefiberfibre sårbare og kan dø. En reduksjon i hastigheten på nerveimpulser og død av nervefibre fører til utseendet av nevrologiske symptomer (se avsnittet "Symptomer på multippel sklerose"). Gitt at forskjellige hjernelobber er ansvarlige for kroppens ulike funksjoner, avhengig av hvor axons demyelinisering oppstod, vil det oppstå forskjellige symptomer. Det er derfor MS kalles autoimmun (immunsystemet virker mot sin egen organisme), demyeliniserende (myelin er ødelagt) og nevrogenerativ (nervefibre er skadet) sykdom.

Figur 1. En sunn neuron og en nevron med skadet myelin. Hastigheten til overføring av en elektrisk puls langs myelinerte axoner når 100 m / s, mens langs myelinerte fibrepulser forplantes 5-50 ganger langsommere.

nettside www.shutterstock.com, bilde tilpasset

Siden demyelinering og neurodegenerasjon forekommer gradvis, kan utviklingen av MS ikke manifestere seg i lang tid. Denne latente sykdomsperioden kan vare i flere år. Diagnostiserende MS er ganske komplisert og tidkrevende, og dessuten er det ingen pålitelige metoder for å forutsi en sykdom og dens behandling. Alt dette, sammen med den utbredt distribusjonen, gjør MS til en av de mest sosialt signifikante sykdommene, og studien er en av de viktigste medisinske og biologiske problemene.

Snakker om "sklerose"

Mange mennesker, som forklarer deres glemsomhet, refererer til "sklerose". Så: i medisin betyr begrepet "sklerose" ikke et dårlig minne, men erstatning av noe sunt vev (for eksempel muskel eller nerve) med bindevev, som utfører en hjelpefunksjon og fungerer som en patch, det er faktisk dette er ardannelse. Slike substitusjoner oppstår vanligvis som et resultat av patologiske prosesser, nemlig etter fullføring av den aktive inflammatoriske reaksjonen på skadestedet. For eksempel, etter hjerteinfarkt, oppstår ikke gjenoppretting av det tapte muskelvevet i hjertet, og et arr blir dannet ved skadestedet.

Fokus på demyelinering i MS virker som sel, hvilke leger først oppdaget i 1800-tallet i hjernen til pasienter som døde fra MS. Disse foci kalles sklerose, som i gresk betyr "arr". Nå kaller patologer dem "multiple sclerosis plaques", og de er de viktigste symptomene på sykdommen. Størrelsene på plaketter varierer fra flere millimeter til flere centimeter, og med sykdomsforløpet kan demyeliniseringsfoci forekomme på alle nye steder i CNS - dissipate. Det er derfor sykdommen heter "multippel sklerose."

Risikofaktorer og epidemiologi

De fleste menneskelige sykdommer anses komplekse, det vil si, utvikle seg som et resultat av samspillet mellom genetiske, epigenetiske og eksterne faktorer. Disse sykdommene inkluderer MS. Det forekommer hos mennesker med genetisk disposisjon som følge av eksponering for kroppen av miljøfaktorer som utløser patologiske mekanismer. Genetisk predisponering er ansvarlig for risikoen for å utvikle MS bare med 30%. De resterende 70% er relatert til bidraget fra ikke-genetiske faktorer. Nedenfor finner vi ut hva som kan påvirke risikoen for å utvikle MS, men det bør umiddelbart nevnes at det er umulig å forutsi sykdomsbegivenheten ved disse faktorene.

Genetikk og epigenetikk

Den mest overbevisende rolle som arvelighet er vist i tvillingstudier. Hvis sykdommen er under genetisk kontroll, må MS manifestere seg i identiske tvillinger (med et helt identisk genom) oftere enn i ikke-identiske tvillinger (med ikke-identiske genomer). For identiske tvillinger er sannsynligheten for å utvikle MS 25%, og for tvillinger, bare 5% [4]. Familie tilfeller av MS er ganske sjeldne (i gjennomsnitt ca 5%), og de fjernere slektninger vi vurderer, jo lavere er risikoen for sykdommen.

Med unntak av familiesaker er MS ikke arvet. Med en 98% sjanse i et barn hvis foreldre har MS, vil sykdommen ikke utvikle seg. Men genetisk predisponering til sykdommen er arvet: Varianter av gener (alleler) som bestemmer følsomhet for MS, kan overføres fra foreldre til barn. Predisposisjonen til MS er effekten av flere gener, hvor hvert av bidragene er små. I forskjellige pasienter kan forskjellige genkombinasjoner være ansvarlige for utviklingen av sykdommen. MS er således en typisk polygen sykdom [5].

Men for å utvikle MS er en genetisk predisposisjon ikke nok. Det er også nødvendig å påvirke andre risikofaktorer som i tillegg til virkningen av det ytre miljøet (se nedenfor) refereres til epigenetisk regulering [6], [7], [8]. Signaler fra miljøet ved hjelp av epigenetiske mekanismer (kovalent modifikasjon av DNA og / eller histoner og virkningen av lite regulatorisk RNA) bestemmer hvilke gener som vil være aktive og hvilke vil ikke.

Genetisk predisposisjon for multippel sklerose: hva er sjansene for å bli syk?

For å søke etter gener for følsomhet for MS, sammenlignes genotyper av friske mennesker og pasienter, i håp om å merke forskjellen i frekvensen av noen variant av genet (allel) i de studerte gruppene. Hvis forskjellen er statistisk signifikant, anses denne allelen for å være forbundet (assosiert) med sykdommen. Så, tilbake på 1970-tallet, ble det avslørt at en gruppe gener av hovedhistokompatibilitetskomplekset (HLA-gener av klasse I og II) er assosiert med MS. Disse gener koder proteiner som regulerer immunresponsen, spesielt ved å delta i presentasjonen av antigener til T-hjelpere. For de fleste populasjoner er en av de viktigste allelene av risikoen for MS HLA-DRB1 allel * 1501 genet.

Forskning på tusenvis av mennesker er nødvendig for å søke etter gener med dårlig innsats. Denne omstendigheten førte til etableringen av et internasjonalt konsortium for studier av følsomhet for MS. Med forbedring av teknologi ble det mulig å søke etter predisponeringsgener over hele genomet (genomforskningsforeningstudie, GWAS - full genomisk søk ​​etter foreninger [9], [10], [11]). Som et resultat ble rundt 100 gener assosiert med MS i kaukasiere funnet [12]. De fleste av dem er relatert til immunforsvarets arbeid. Bare noen få risikogener var vanlig i forskjellige etniske grupper. I tillegg til den ovenfor nevnte HLA-DRB1 er disse IL7RA-, IL2RA-, CD40-, CD6-, CLEC16A-, TNFRSF1A-, IRF8-gener og noen andre. Bevegelsen av ugunstige alleler av hvert av disse gener øker sjansene for å bli syk ikke mer enn to ganger, noe som er svært lite. Dermed hjelper søket etter predisponeringsgener til MS ikke mye for å forutsi utviklingen av sykdommen, men det avslører sine patogenetiske mekanismer og bidrar til søket etter nye mål for behandling av denne sykdommen. I tillegg initierte en studie av genetisk følsomhet for MS arbeid for å finne genetiske markører for å forutsi sykdomsforløpet og effektiviteten av behandlingen (se nedenfor).

Det er interessant å merke seg at omtrent 30% av generene som er forbundet med utviklingen av MS, er også forbundet med andre autoimmune sykdommer. Hvis du for eksempel røyker, bære Epstein-Barr-viruset (miljøfaktorer) og fortsatt har et bestemt sett med alleler, så kan du utvikle MS, men hvis minst en av disse tilstandene endres, kan en annen autoimmun sykdom utvikles godt. Men vi forstår fortsatt ikke mekanismene for samspill mellom genetiske og ikke-genetiske faktorer som er ansvarlige for utviklingen av MS, alvorlighetsgraden av kurset og responsen på behandling med immunmodulatorer. Disse spørsmålene er imidlertid gyldige for nesten enhver kompleks sykdom med en polygen type arv.

Alder, kjønn og etnisitet

MS er en sykdom hos de unge. Toppfrekvensen forekommer i den mest aktive perioden av en persons liv - 20-40 år. Men sykdommen kan utvikle seg selv hos barn. Som regel, jo senere begynner MS, jo vanskeligere er det. Kvinner blir syk om tre ganger oftere enn menn, men menn oftere utvikler en mer alvorlig form for sykdommen.

Økt forekomst blant kvinner er karakteristisk ikke bare for MS, men også for andre autoimmune patologier (for eksempel reumatoid artritt og systemisk lupus erythematosus [13]). Det antas at problemet her er påvirkning av kjønnshormoner som, i tillegg til fysiologiske og atferdsfunksjoner, også regulerer immunresponsen. For eksempel, hos gravide pasienter med MS, forbedres tilstanden betydelig, men etter fødselen forverres sykdomsforløpet igjen, noe som kan skyldes en nedgang i østrogennivåer. Graviditet refererer til en av de kraftigste induktørene av immunologisk toleranse, det vil si evnen til å "ignorere" mulige patogener. Graviditetshormoner bidrar til en kraftig økning i antall regulatoriske T- og B-lymfocytter som svekker utviklingen av immunresponsen og reduserer risikoen for fosteravvisning av mors kropp [14]. Disse samme cellene danner en midlertidig toleranse for sine egne antigener (autoantigener) i MS, som svekker manifestasjonene av sykdommen.

MS er funnet i de fleste etniske grupper: europeisk, afrikansk, asiatisk, latinamerikansk. Eskimoer, ungarske sigøynere, norske samiske folk, innfødte i Nord-Amerika, Australia og New Zealand, og noen andre er praktisk talt ikke berørt.

Miljøfaktorer

Bostedsområde. Det er om lag 2,5 millioner pasienter med MS i verden, hvorav rundt 200 000 bor i Russland, ifølge eksperter. Ofte finnes MS i beboere i Nordeuropa og Canada (figur 2).

Figur 2. Utbredelsen av multippel sklerose i verden. Den høyeste forekomsten av MS er registrert i Canada: 291 tilfeller per 100.000 befolkning. I Russland er frekvensen av MS 30-70 tilfeller per 100 000 befolkning (høy og middels risikosone). For å se tegningen i full størrelse, klikk på den.

Frekvensen av PCen øker med økende avstand fra ekvator i nord. Jo lenger unna territoriet er fra ekvator, jo mindre sollys det mottar. Under virkningen av ultrafiolett stråling syntetiseres vitamin D i huden, som deretter omdannes til sin aktive form, kalsitriol. Dette stoffet har hormonell aktivitet og er involvert i dannelsen av benvev, reguleringen av celledeling og differensiering av immunceller. D-vitaminmangel påvirker differensieringen av regulatoriske T-lymfocytter som hemmer immunresponsen mot autoantigener. Men, selv om et lavt vitamin D-nivå øker sannsynligheten for å utvikle MS [15], betyr dette ikke at et konstant inntak av D-vitamin vil forhindre sykdommen. Men hos pasienter med MS som fikk dette vitaminet som kosttilskudd, ble sykdomsforløpet tilrettelagt [16].

Det er blitt fastslått at overføringen av mennesker fra ett geografisk område til et annet påvirker risikoen for å utvikle MS [17]. Innvandrere og deres etterkommere, som regel, "tar på seg selv" risikokarakteristikken til et nytt bostedssted, og hvis flyttingen skjedde tidlig i barndommen, får den nye risikoen seg selv umiddelbart, og hvis det skjer etter puberteten, vil effekten manifestere seg bare i neste generasjon. Det antas at denne effekten formidles av en endring i nivået av hormoner under pubertet.

Infeksjon. Risikoen for å utvikle MS kan økes av smittsomme stoffer, hovedsakelig noen virus: Epstein-Barr-virus (herpes simplexvirus (HSV) type 4), cytomegalovirus (HSV type 5), HSV type 6, noen retro- og polyomavirus [18]. Forskere legger særlig vekt på Epstein-Barr-viruset [19], [20], [21], som forårsaker mononukleose. I små barn går denne sykdommen lett eller ubemerket. I eldre alder er kliniske manifestasjoner ikke spesifikke, og i alder av 40 er 90% av mennesker allerede smittet med dette viruset, men det er ikke nødvendigvis syk på grunn av det. En gang i kroppen forblir viruset der for alltid. En av de mulige mekanismene for MS provokasjon er forbundet med virusets penetrasjon i sentralnervesystemet (spesielt i hjernen), der det angriper myelinproducerende celler, oligodendrocytter. Dette kan utløse en immunrespons, hvor CD8 + T-lymfocytter, samtidig som de angriper et virus, også skader oligodendrocytter og nevroner samtidig med "vennlig brann". Poenget her kan være i molekylær mimicry - når viruset er "faked" for noen kroppsproteiner (for eksempel myelin). Imidlertid er denne teorien fortsatt betraktet som kontroversiell.

Intestinal mikrobiom. Til tross for at tarmmikrobiomet ikke er en miljøfaktor, vil vi vurdere det i denne delen, siden endringer i sammensetningen på grunn av ytre omstendigheter kan skyldes forekomst av autoimmunitet. Det er nesten universelt anerkjent at vår intestinale mikrobiome er aktivt involvert i utviklingen av immunsystemet og i å opprettholde sitt arbeid [22]. Bakteriene som lever i tarmene, hjelper immunceller til å anerkjenne antigener og ignorerer autoantigener. Studier på modelldyr og mennesker har vist at noen ganger, på grunn av dødelig sjanse, kan antigener av mikroorganismer i fordøyelseskanalen, som for immunceller tjener som slike simulatorer for anerkjennelse av bakterielle antigener, provosere lanseringen av autoimmune mekanismer og progresjon av demyelinering [23], [24].

Andre eksterne risikofaktorer er røyking og kosthold. Røyking øker både sykdomsrisikoen og graden av dens progresjon, og en diett med overvekt av mettet / animalsk fett kan øke risikoen for MS. Imidlertid er disse resultatene bedre å vurdere foreløpig.

Pathogenese av multippel sklerose

Hva skjer i en pasient med MS? Denne artikkelen vil kun omhandle den remitterende formen for MS (se nedenfor), når det gjelder progressiv MS, er mekanismene noe annerledes [25]. For bedre å forstå de molekylære immunologiske detaljene som er beskrevet nedenfor, anbefaler vi at du først leser innledende artikkel i denne serien: "Immunitet: kampen mot romvesener og. deres egne "[26].

På hvilken tid begynner sykdommen? Det viser seg at til tross for at i MS, er sentralnervesystemet skadet hovedsakelig, oppstår ikke lanseringen av autoimmune prosesser i den [27]. Aktivering av autoreaktive T- og B-lymfocytter forekommer på periferien - hovedsakelig i lymfeknuter.

Hvor kommer autoreaktive lymfocytter fra?

Autoreaktive lymfocytter har et økt autoimmunpotensiale, det vil si at de er klare til å «brenne på egenhånd», ødelegge cellene i sin egen organisme. De er alltid til stede i kroppen av friske mennesker, men er under streng kontroll av immunsystemet. Faktum er at alle T-lymfocytter gjennomgår "trening" i thymus; En viktig del av denne læring er det såkalte negative valget: Immunkeller som målretter mot autoantigener, blir bare ødelagt. Betydningen av denne operasjonen er nettopp for å hindre autoimmune reaksjoner, men ufullkommenheten til læringsmekanismerne fører til det faktum at noen T-lymfocytter som genkender autoantigener, fortsatt forlater tymus og kan forårsake problemer.

Og nå vil vi trinnvis analysere mekanismene for utviklingen av MS.

Primær lymfocytaktivering

For at autoreaktive lymfocytter skal kunne nå sentralnervesystemet, må de først aktiveres utenfor sentralnervesystemet (figur 3) [28]. Dette vil tillate dem å overvinne de beskyttende mekanismene i hjernen. Signalet for primæraktivering av autoreaktive celler er presentasjonen av antigen eller autoantigen ved antigenpresentative celler (APC). Bakterielle superantigener, stoffer som forårsaker masse ikke-spesifikk aktivering, kan aktivere autoreaktive T- og B-lymfocytter. T-lymfocytter kan også aktiveres ved hjelp av mekanismen for molekylær mimicry (se ovenfor), såvel som ved deres egne antigener, hvor immunogeniciteten er forøket, for eksempel ved kronisk betennelse.

Figur 3. Primær (perifer) aktivering av immunceller. En umodentlig antigenpresentasjonscelle aktiveres når den møter et antigen eller autoantigen. Dette fører til ubalanse i cytokiner opprettholdt av T-helper type 2 (Th2) og regulatoriske T-celler (Treg). Under betingelser med økt produksjon av inflammatoriske cytokiner, skiller naive T-lymfocytter, som gjenkjenner et antigen, under virkningen av interleukin-12 (IL-12), fortrinnsvis i T-hjelper type 1 (Th1) og under påvirkning av IL-6 og transformerende vekstfaktor beta 1 vekstfaktor beta 1, TGFb-1) - i T-helpers type 17 (Th17). Th1 produserer interferon-y og tumor nekrosefaktor (TNF), og Th17 utskiller IL-17; Disse molekylene er kraftige inflammatoriske cytokiner. Etter å ha anerkjent antigenet, aktiveres også CD8 + T-killere ved virkningen av IL-12. Ved interaksjon med et antigen eller autoantigen blir en aktivert B-lymfocyt en kilde til cytokiner som er nødvendige for aktiveringen av patologisk Th1 og Th17. I tillegg dannes plasmaceller fra det som utskiller autoantistoffer mot myelinets komponenter. Sirkelen er lukket: aktiverte autoreaktive T- og B-lymfocytter produserer selv cytokiner - kraftige inflammatoriske inducere. Under visse forhold får slike celler evnen til å migrere til CNS. For å se tegningen i full størrelse, klikk på den.

Aktivering av autoreaktive T- og B-lymfocytter fører til overvekt av unormale celler over Treg og Th2-populasjonene, som støtter den immunologiske balansen. Patologiske celler skaper en "inflammatorisk bakgrunn" som er nødvendig for utvikling av autoimmun skade, og de selv får muligheten til å oppleve spesielle signaler som gjør at de kan migrere til sentralnervesystemet, der de kan levere sitt hovedangrep.

Avbryt privilegier: hvordan autoreaktive lymfocytter går inn i hjernen

Tallrike eksperimenter har vist at innføring av en immunrespons i sentralnervesystemet er mye vanskeligere enn i andre kroppsstrukturer: Hjernen kalles et immunologisk privilegert organ [29]. Med autoantigener i nervesystemet er historien veldig interessant. Under trening i tymus møtes T-lymfocytter ganske enkelt ikke noen av dem (inkludert myelin), noe som betyr at de ikke lærer å gjenkjenne dem (30). Kroppen prøver å forhindre utvikling av en immunrespons i hjernen. I tillegg er T-lymfocytter ikke i stand til å gjenkjenne autoantigener av et sunt CNS, siden svært få molekyler av hovedkompleksibilitetskomplekset av type I og II, som er nødvendige for presentasjon, syntetiseres i sine celler. En annen linje med hjernebeskyttelse er blod-hjernebarrieren (BBB), som isolerer sentralnervesystemet fra blodet (figur 4).

Figur 4. Strukturen av hjernekapillæren og strukturen i blod-hjernebarrieren. BBB består av endotelceller forbundet med stramme kontakter, i kombinasjon med pericytes (komponenter i vaskulærveggen) og astrocytter fra sentralnervesystemet. Denne "beskyttelsesarmen" tillater ikke unødvendige molekyler og immunceller til CNS.

Serebral fartøy av friske mennesker er ugjennomtrengelige for celler som sirkulerer i blodet. Imidlertid er det fortsatt noen immunceller som kan overvinne BBB. Den cerebrospinalvæske (CSF) fra blodbanen skiller den hematologiske barrieren. T-lymfocytter innenfor rammen av immunologisk overvåking "patruljering" væskeholdige anatomiske rom i hjernen og ryggmargen. Hvis alt er i orden i sentralnervesystemet, går cellene tilbake til blodbanen gjennom choroid plexus. Av dette følger at isoleringen av sentralnervesystemet ikke er absolutt.

Den neste (etter den primære aktiveringen av autoreaktive celler) er hovedstadiet i utviklingen av MS økningen i BBB-permeabilitet. Under virkningen av inflammatoriske cytokiner produsert av aktiverte Th1- og Th17-celler, oppstår en hel rekke dødelige hendelser:

  • forskjellige immunceller begynner å produsere kjemokiner (cytokiner som regulerer migrasjon av celler i immunsystemet), som "samler" lymfocytter inn i hjernehullene;
  • endotelceller produserer mer adhesjonsmolekyler på overflaten, noe som fører til forankring av lymfocytter på blodkarets vegger;
  • utvikling av betennelse øker syntesen av enzymer (matrise metalloproteinaser), som bryter stramme kontakter i endotelet, noe som resulterer i brudd i BBB, noe som letter massemigrasjonen av patologiske celler fra karet til sentralnervesystemet.

Sekundær lymfocytt aktivering

Så, aktivert T- og B-lymfocytter, som er spesifikke for myelinens komponenter, bryter BBB, kommer inn i sentralnervesystemet, hvor mange av dem er mål. I CNS er myelinskjeden av axoner dannet av en membran av spesialiserte celler - oligodendrocytter. Deres prosesser er skrudd på axonen i en spiral som isolerende tape [3]. Fra et kjemisk synspunkt er myelin et kompleks av lipider (70-75%) med proteiner (25-30%). Og det er myelinproteiner som blir de viktigste autoantigenene i MS. Lymfocyttene som aktiveres på periferien, fortsetter å syntetisere inflammatoriske cytokiner, som igjen aktiverer residente AIC-mikroglialceller og astrocytter, som presenterer myelin autoantigener til T-hjelpere fanget i CNS (figur 5) [31]. Dette er signalet for gjentatt (sekundær) aktivering.

Figur 5. Hovedstadiene av patogenesen av MS. I CNS, aktiveres aktiverte T- og B-lymfocytter som er spesifikke for myelinens komponenter, til slutt målene sine. På grunn av den allestedsnærværende inflammatoriske bakgrunnen blir syntesen av molekylene i hovedhistokompatibilitetskomplekset forbedret, noe som fører til aktiv presentasjon av CD4 + T-lymfocytter av myanin-autoantigener. Slik gjenopptas aktivering (sekundær). Aktivert Th1 og Th17 syntetiserer inflammatoriske cytokiner som aktiverer microglia og makrofager. Sistnevnte begynner å absorbere myelin autoantigener intensivt og presentere dem igjen. I tillegg syntetiseres aktiverte makrofager av reaktive oksygenarter (O2 ●) [32], nitrogenmonoksyd (NO ●), glutamat, TNF - et nevrotoksisk stoff som direkte skader myelinkappen. Samtidig syntetiserer B-lymfocytter antistoffer mot proteiner og lipider av myelinkappen. Disse antistoffene aktiverer et kompleks av proteiner kalt komplement-systemet. Resultatet er et membran-angrepskompleks som skader myelinskjeden. Aktiverte CD8 + T-killer-celler som er spesifikke for myelinkomponenter, kan direkte ødelegge myelin, forverrende skade på sentralnervesystemet. Raging autoimmune prosesser fører til forverring av MS. Protivoborstvuya dem lymfocytt-subpopulasjoner av Th2 og treg produsere anti-inflammatoriske cytokiner (IL-4, IL-10, TGFb-1), så vel som faktorer som remyelinering (nervevekstfaktor og hjerne-avledet neurotrofisk faktor), for å bidra til å holde en autoimmun inflammasjon i sentralnervesystemet, og gir håp utvinning fra forverring og etablering av remisjon. For å se tegningen i full størrelse, klikk på den.

Reaktiverte unormale celler fortsetter å produsere intensive inflammatoriske cytokiner, noe som oppmuntrer til presentasjon av autoantigener av CNS. I tillegg syntetiseres aktiverte makrofager en rekke neurotoksiske forbindelser, og B-lymfocytter - antistoffer mot proteiner og lipider i myelinkappen, som skader denne membranen. Samtidig prøver Treg og Th2 å opprettholde en immunologisk balanse.

Neurodegenerasjon i sentralnervesystemet

Neurodegenerasjon er død av nerveceller, noe som fører til en fullstendig stopp i overføringen av nerveimpulser. I MS utvikler den seg uavhengig av autoimmun betennelse [33]. Så, registrerer neuroimaging (magnetisk resonans imaging, MR) tegn på nevrogenerasjon allerede i de tidlige stadiene av sykdommen.

Det er flere mulige mekanismer som fører til nevrogenerering i MS. En av dem er excitotoxicitet forårsaket av glutamat, som fører til død av oligodendrocytter og nevroner. Glutamat, den viktigste excitatoriske mediatoren i sentralnervesystemet [34], er giftig i seg selv, og må fjernes raskt etter at den har fullført sin funksjon. Men med MS av ulike årsaker, forekommer det ikke. Videre tjener aktiverte T-lymfocytter seg selv som en kilde til glutamat. Det er ikke overraskende at et økt innhold er funnet i hjernen hos pasienter med MS.

En annen mekanisme er knyttet til omfordeling av ionkanaler og forandringen i permeabiliteten i axonene av nevroner, noe som fører til en ubalanse i ionbalansen, og for axonen kommer det til ende med skade og død.

Og til slutt kan årsaken til nevrogenerasjon være en ubalanse av remyeliniseringsfaktorer (nervevækstfaktor og hjernenetrootrofisk faktor) som er nødvendig for overlevelse av oligodendrocytter og nevroner.

Prosessene som er nevnt ovenfor kan føre til nevrogenerasjon som forstyrrer overføringen av nerveimpulser og utvikler symptomer som er karakteristiske for MS.

Så fører den beskrevne serien av patologiske hendelser til dannelsen av demyeliniseringssteder på nervefibrene, død av oligodendrocytter og nevrogenerasjon. Hastigheten til overføring av nerveimpulser fra en neuron til en nevron reduseres, noe som resulterer i at ulike systemer i kroppen slutter å motta signaler fra hjernen, og symptomer på sykdommen opptrer.

Symptomer på multippel sklerose og diagnose

Hvor nøyaktig MS vil vises, avhenger av plasseringen og graden av skade på nervefibrene. Symptomene på MS er derfor nevrologiske i naturen (figur 6) og er ikke spesifikke. Med andre ord er de også særegne for en rekke andre nevrologiske patologier, og derfor er de ikke indikert direkte på MS. Noen ganger ser pasienter tilbake episoden (e) av utseendet på visse symptomer flere måneder / år før det første besøket til legen. Noen av disse fjerne symptomene i ung alder er ofte skyld i tretthet, virkningen av forkjølelse, etc. og ikke tatt seriøst.

Figur 6. De viktigste symptomene på multippel sklerose.

Hovedformer for multippel sklerose

Det aller første nevrologiske symptomet forårsaket av betennelse og demyelinering i CNS kalles et klinisk isolert syndrom (CIS). Denne tilstanden varer minst 24 timer og inkluderer ett eller flere nevrologiske symptomer som er karakteristiske for MS. Utseendet til EIS øker risikoen for å utvikle MS dramatisk (se avsnittet Diagnostikk).

Flertallet av pasientene (80-85%) utvikler en remitterende form for MS, som preges av langvarige tilbakeleveringer (i år og noen ganger tiår), mens funksjonshemmingen øker sakte og gradvis. Senere, når remitterende MS blir til en sekundær progressiv form, øker funksjonshemmingen kontinuerlig, men med retensjon. Hos 10-15% av pasientene, fra begynnelsen av sykdommen, utvikles den primære progressive formen med en rask og kontinuerlig økning i funksjonshemning (figur 7).

Figur 7. Skjemaer for multippel sklerose. Tomtene viser hvordan funksjonshemming øker over tid i ulike former for sykdommen. Remitterende form av MS forekommer i bølger, det vil si at perioder med forverring erstattes av fullstendig eller delvis utryddelse (remisjon). Innen 10 år etter sykdomsutbrudd blir omtrent halvparten av pasientene med remitterende MS, og etter 30 år i 90%, blir sykdommen en sekundær progressiv form, som preges av en konstant økning i alvorlighetsgraden. I tilfelle av en primær progressiv form for MS, øker funksjonshemmingen raskt fra begynnelsen av sykdommen - kontinuerlig, uten remisjon.

diagnostikk

Diagnosen av multippel sklerose må bevises. Ingen av symptomene, fysiske undersøkelsesindikatorer eller laboratorietester alene bekrefter forekomsten av MS hos mennesker. Hos pasienter med ICD kan legen bare mistenke MS. Hovedverktøyet for diagnose er nevroimaging. Dersom pasientens hjerne med ICC har foci av demyelinisering (MRI), har en pasient en høyere sjanse til å oppleve en andre episode av nevrologiske symptomer, etterfulgt diagnose "pålitelig multippel sklerose." Hvis det ikke er plakk på bildene av en pasient med ICD, er sannsynligheten for å utvikle MS liten. For å gjøre en diagnose av "pålitelig multippel sklerose", må legen samtidig:

  • finne tegn på demyelinering i minst to forskjellige områder av sentralnervesystemet (spredning i rommet);
  • viser at plakkene dukket opp med en tidsforskjell;
  • utelukker alle andre mulige diagnoser.

Dermed er hovedkriteriet for pålitelig MS spredning av demyeliniseringsfokus i rom og tid. Etter å ha oppdaget tomogrammet for første fokus, blir de neste bildene tatt med et intervall på 6 måneder før det andre fokuset vises (figur 8) og bare da blir den endelige diagnosen gjort. Ifølge retrospektive estimater har nesten 50% av pasientene på diagnosetid vært syk i minst fem år.

Figur 8. Magnetiske resonans-tomogrammer av pasientens hjerne med multippel sklerose i forskjellige opptaksmoduser. Svart-hvite piler viser demyeliniseringsfoci (plaketter).

Diagnose avklaring

For å avklare diagnosemetoder inkluderer analyse av evoked potentials (VP) og analyse av CSF. Ved analyse av EP måles den elektriske aktiviteten til hjernen som respons på lyd, lys eller taktil stimulering av bestemte sensoriske nerveveier. Dette lar deg identifisere senking av nerveimpulsen forårsaket av demyelinering. Siden en nøyaktig diagnose krever bevis på demyeliniseringen i to forskjellige områder av sentralnervesystemet, kan analysen av EP bidra til å identifisere et nytt fokus på demyelinisering, som ennå ikke har manifestert seg klinisk.

Når det gjelder cerebrospinalvæsken, finner væsken som vasker hjernen og ryggmargen, oligoklonal immunoglobulin IgG og noen andre proteiner, myelinproduktene, ofte hos pasienter med MS. Dette kan indikere en autoimmun betennelse i sentralnervesystemet, men et positivt resultat er også karakteristisk for en rekke andre sykdommer i sentralnervesystemet. Dermed kan HPV- og cerebrospinalvæskestudier alene ikke bekrefte eller utelukke diagnosen av MS, men er nyttige som lenker i en felles diagnostisk kjede.

Behandling av multippel sklerose

Legemidler som endrer løpet av multippel sklerose

Multipel sklerose krever livslang behandling. Dersom tidligere det kommer ned til en symptomatisk terapi og forsøker å undertrykke forverring av sykdommen, i de siste 20 årene, takket være den akkumulerte kunnskap om mekanismene for sykdommen, det var narkotika som endrer løpet av MS (PITRS, i engelsk litteratur de kalles sykdomsmodifiserende behandling). Alle PITRS reduserer aktiviteten til autoimmun betennelse og reduserer neurodegenerasjon (se sidebar); deres tiltak er rettet mot dannelsen av stabil og langsiktig remisjon hos pasienter. Umiddelbar resept av PITRS umiddelbart etter diagnosen øker sjansene for vellykket behandling.

For tiden har mer enn 10 PITRS blitt godkjent for behandling av MS i verden (figur 9) [35]. Alle av dem, med varierende grad av effektivitet og risiko for bivirkninger, brukes til å behandle en remitterende form for MS, noen for behandling av en sekundær progressiv form. I mars 2017, Office for Kvalitetssikring av US Food and Drug Administration (FDA) godkjente det første legemiddelet for behandling av primær progressiv MS - ocrelizumab (ocrelizumab), hvis effektivitet har blitt bekreftet av kliniske studier [36].

Figur 9. Forberedelser for behandling av MS godkjent av FDA og / eller EMA (European Medicines Agency).

Interferon-ß (IFN-ß) og Glatirameracetat (HA) er de sikreste medisinene for behandling av MS, selv om deres effektivitet varierer sterkt hos ulike pasienter. Nye stoffer er mer effektive, men jo mer effektive stoffet er, jo høyere er sannsynligheten for bivirkninger og utviklingen av komplikasjoner.

Legemidler som endrer løpet av multippel sklerose

Alle PITRS kan deles inn i fire grupper (en stjerne betegner legemidler godkjent for behandling av MS i Russland):

  1. Immunmodulerende midler: IFN-β * (Betaferonbehandling ™, Rebif ™, avonex ™, Ekstavia ™, Infibeta ™ et al.) HA * (copaxone ™), teriflunomide * (Abadzhiev ™) og dimetylfumarat * (Tekfidera ™). De undertrykker spredning og aktivering av autoreaktive T-lymfocytter, samt migrering av aktiverte T- og B-celler gjennom BBB i CNS; Cytokinbalansen skiftes mot reduksjon av syntesen av inflammatoriske cytokiner og økende antiinflammatorisk. I tillegg, IFN-β og GA ha nevrobeskyttende virkninger i CNS ved å påvirke syntesen av neurotrofiske faktorer for vekst og differensiering av nerveceller og oligodendrocytter.
  2. Legemidler med selektiv virkningsmekanisme - fingolimod * (Gilenia ™). Fingolimod modulerer sfingosinfosfatreceptorer på overflaten av lymfocytter; Ved å binde til disse reseptorene, blokkerer den lymfocytternes evne til å forlate lymfeknuter. Dette fører til en omfordeling av lymfocytter i kroppen mens de opprettholder sitt totale antall. Forsinkelse i lymfeknuter kompliserer migrasjonen av autoreaktive celler i sentralnervesystemet, noe som fører til en reduksjon av betennelse og skade på nervesystemet.
  3. Preparater med selektiv virkningsmekanisme er humaniserte monoklonale antistoffer: natalizumab * (Tisabri ™), daclizumab (Zinbrita ™), alemtuzumab (Lemtrada ™) og okrelizumab.
    • Natalizumab er et stoff basert på humaniserte (inneholder fragmenter av en human immunoglobulin) monoklonale antistoffer mot α4β1 integrin. Ved binding til integrinmolekylet på aktiverte immunceller tillater ikke natalizumab integrinet å interagere med dets reseptorer - adhesjonsmolekyler på overflaten av cellene i vaskulærveggen. Dette forhindrer penetrasjon av patologiske autoreaktive celler gjennom BBB inn i sentralnervesystemet til stedet for betennelse, som et resultat av hvilken demyelineringshastigheten minker.
    • Daclizumab er et stoff basert på humaniserte monoklonale antistoffer mot overflateantigen CD25, som er lokalisert på aktiverte T- og B-lymfocytter og er en del av IL-2-reseptoren. Siden IL-2 er nødvendig for aktivering av T-lymfocytter, blokkerer daclizumab, "okkuperer" IL-2-reseptoren denne aktiveringen. Samtidig aktiverer daclizumab naturlige mordere som inneholder CD56 antigen på membranen. Disse cellene er involvert i eliminering av tidligere aktiverte autoreaktive CD25 + T-lymfocytter. Daclizumab undertrykker og forhindrer autoimmun betennelse.
    • Alemtuzumab er et stoff basert på humaniserte monoklonale antistoffer mot overflateantigenet CD52, plassert på membranen til modne T- og B-lymfocytter, monocytter og dendritiske celler, men ikke deres forgjengere. Bruken av alemtuzumab reduserer antallet aktiverte CD52 + -celler, noe som fører til en reduksjon i aktiviteten til MS, fordi fornyelsen av bassenget av T- og B-lymfocytter tar litt tid. Interessant, det er veldig lite CD52 på Treg-membranen, så de forblir intakte. Dette gjør det mulig å opprettholde immunsystemet i en balansert tilstand, når gjenopprettingen av den "patogene" Th1- og Th17-befolkningen begynner.
    • Okrelizumab er et stoff basert på humaniserte monoklonale antistoffer mot overflate antigen CD20, plassert på membranen av modne B-lymfocytter, men ikke stamme- eller plasmaceller. Okrelizumab, som kontakter med sitt mål, bidrar til ødeleggelsen av B-lymfocytter, som forhindrer dem i å komme inn i sentralnervesystemet.
  4. Immunsuppressive midler: mitoxantron * (Novantron ™). Dette antitumormedikamentet (cytostatisk) undertrykker proliferasjonen av T- og B-lymfocytter og makrofager, og forhindrer også presentasjonen av antigener. Mitoxantron er effektiv mot sekundær progressiv MS, men brukes sjelden nå nå på grunn av alvorlige hematologiske og kardiale bivirkninger.

Nye legemidler til behandling av multippel sklerose

Russiske forskere under ledelse av akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet Alexander Gabibovich Gabibov [37] fra Institutt for bioorganisk kjemi. Akademikere M.M. Shemyakin og Yu.A. Ovchinnikova utvikler for tiden et nytt stoff for behandling av MS, som allerede har gått to faser av kliniske studier [38]. Legemidlet ble opprettet ved hjelp av liposomer - kunstige lipidvesikler inneholdende spesielt utvalgte fragmenter av myelin (peptider) og målrettet å levere disse fragmentene til antigen-presenterende celler. Tilsynelatende aktiverer presentasjonen av peptider fra liposomer regulatoriske celler som er i stand til å undertrykke autoimmun betennelse i CNS. I den andre fasen av kliniske studier ble et nytt eksperimentelt legemiddel administrert til pasienter med remitterende og sekundær-progressiv MS, som førstelinjebehandling ikke hjalp. Som et resultat ble stabilisering av pasientens tilstand, god toleranse og sikkerhet av legemidlet registrert. Disse lovende resultatene tyder på at en ny behandling for MS vil bli godkjent i Russland.

En annen tilnærming som utvikles er rettet mot aktiv reparasjon av skadet myelin i CNS. På overflaten av oligodendrocytter er det et protein LINGO-1, som blokkerer evnen til disse cellene til å differensiere og myelinisere axoner. Studier på dyremodeller har vist at monoklonale antistoffer blokkerer LINGO-1 og dermed gir gjenoppretting av myelin. I den første fasen av kliniske studier ble effekten, sikkerheten og god toleransen av stoffet vist [39]. En annen måte å gjenopprette myelin i MS er assosiert med aktiveringen av signalveier som utløser dens syntese. Sikring av tilstrekkelig remyelinering vil trolig bli en del av arsenalet av MS-terapi i fremtiden.

En annen kandidat for stoffet er biotin (vitamin H), med høye doser, som vist ved kliniske studier [40], [41], reduserer frekvensen av MS-utvikling. Poenget her er at dette stoffet er involvert i reguleringen av energimetabolisme og syntese av lipider som er nødvendige for produksjon av myelin av oligodendrocytter. Imidlertid ble det tidligere rapportert om en mulig teratogen effekt av biotin i dyremodeller, så skjebnen som medisiner for MS er ennå ikke bestemt.

Behandling av multippel sklerose med stamceller

Autolog hematopoietisk stamceltransplantasjon

En av de lovende tilnærmingene til behandling av MS betraktes som en "reset" av immunsystemet. Ideen er basert på det faktum at endringer som fører til utseende av patologiske lymfocytter som provoserer MS, forekommer ikke på stamceller, men mye senere når de er differensiert. Dette betyr at hvis du "starter" prosessen, ødelegger farlige lymfocytter og lar immunsystemet gjenoppbygge cellene sine, kan du oppnå seriøse forbedringer.

Dessverre er det umulig å påvirke de patologiske endringene som allerede har skjedd hos en pasient med MS, men det er en sjanse til å redusere eller stoppe demyeliniseringsprosessen. Imidlertid er omstart av immunsystemet ganske farlig, da det krever innføring i kroppen av potensielt dødelige giftige stoffer som ødelegger alle immunceller. Etter dette transplanteres pasienten med egne, tidligere oppnådde hematopoietiske stamceller (som gir blodceller) [42]. Dette bør føre til en fullstendig fornyelse av bassenget av myeloide og lymfoide celler og omkonfigurering av immunologisk toleranse.

Denne tilnærmingen, kalt autolog hematopoietisk stamceltransplantasjon (ATGSK), ble opprinnelig utviklet av hematologer for behandling av leukemi, men har blitt studert i lang tid med hensyn til MS. Hittil er ATHSC betraktet som et slags ekstremt mål for pasienter med raskt progressiv og ikke mottagelig for MS-terapi. Alle forsøk som involverte pasienter med MS ble utført i små grupper, noe som ikke tillater sluttkonklusjoner om effekten av metoden. Faktisk skjer det at de vellykkede resultatene som er oppnådd i studier på en liten gruppe pasienter ikke er bekreftet i store grupper. Dessverre er antall tilfeller av vellykket gjenoppretting av kroppsfunksjoner hos pasienter med MS etter et kurs av ASHIer ubetydelig sammenlignet med eksempler på ineffektiv eller komplisert behandling [43]. Dette forhindrer imidlertid ikke klinikker med tvilsom vitenskapelig grunnlag og leger med lave kvalifikasjoner fra nå av for å tilby pasienter med MS behandling av ATGSC.

ATGSK-kliniske studier pågår, og i løpet av det siste tiåret har det blitt gjort betydelige fremskritt for å redusere risikoen forbundet med denne prosedyren. Etter slutten av randomiserte kontrollerte kliniske studier, vil det være mulig å endelig dømme hvilke pasienter som er vist denne metoden. Ifølge eksperter vil en vurdering av fordelene og risikoene til ATHSC, kombinert med tilgjengeligheten av effektive monoklonale antistoffpreparater som kan kontrollere sykdommen hos pasienter med alvorlig MS, sannsynligvis forlate denne ennå ikke fullt utviklede teknologien som en reservemetode for behandling av MS.

Bruk av induserte pluripotente stamceller for å gjenopprette CNS strukturer

Andre lovende utviklinger for behandling av MS er basert på bruk av induserte pluripotente stamceller (iPSCs) for å erstatte døde oligodendrocytter og nevroner. IPSCer som kan forvandle seg til forskjellige typer celler, kan oppnås ved "omprogrammering", for eksempel av pasientens hudceller. Disse studiene er bare begynnelsen. For eksempel er det nylig utført eksperimenter på transplantasjon av stamceller hentet fra huden av pasienter med MS i hjernen til mus, hvor de har blitt effektive produsenter av myelin [44]. I en annen studie ble musestammens stamceller først omprogrammert til neurale stamceller, og deretter transplantert i ryggraden av dyr med demyelinering. Som et resultat har tilstanden til dyrene blitt forbedret. Tilsynelatende utskiller de transplanterte cellene substanser som stimulerer prosessene for CNS-reparasjon. Stamcellemanipulasjoner er fortsatt på scenen av detaljert studie og langt fra å bli introdusert i rutinemessig klinisk praksis [45].

I løpet av de siste 20 årene har det blitt gjort store fremskritt i behandlingen av MS. Til dags dato er alle PITRS fra arsenalen til nevrologer hovedsakelig rettet mot å undertrykke autoimmun betennelse. I nær fremtid forventes godkjenning for bruk i klinisk praksis av det første legemidlet for behandling av primær progressiv MS. Takket være cellulær teknologi ble det oppnådd meget gode resultater ved gjenoppretting av tapte funksjoner hos pasienter med MS. Imidlertid kan disse tilfellene fortsatt kalles single, og risikoen for bivirkninger er fortsatt svært høy.

Er det mulig å forutse løpet av multippel sklerose og effektiviteten av behandlingen?

Spørsmålet om personalisering av MS-behandling er svært akutt [50]. Forløpet av sykdommen kan ikke forutsies ut fra de kliniske manifestasjonene av MS. Dette kompliserer valg av taktikk for styring av en bestemt pasient og skaper en ekstra psykologisk byrde for sistnevnte. Det er genetiske forskjeller mellom ulike former for MS, og flere genetiske markører er funnet [51] som gjør det mulig å forutsi hvor vanskelig MS vil være, men dessverre, bare innenfor separate etniske grupper. Så langt har de fleste av disse studiene i verden vært mislykket.

I tillegg kan responsen på behandling med PITRS hos forskjellige pasienter variere: Effekt kan være både høy og ikke merkbar i det hele tatt. Faktum er at de fysiologiske prosessene som er ansvarlige for stoffskiftet av stoffer er under streng genetisk kontroll. Vitenskapen som studerer forholdet mellom genetiske varianter med forskjeller i disse prosessene kalles farmakogenetikk [52]. Farmakogenetiske studier utføres for å velge det mest effektive legemidlet for ham basert på genotypen til en bestemt pasient så snart som mulig. Liknende studier på MS har blitt utført med viss suksess siden 2001. Flere genetiske markører av effektiviteten av behandling med preparater av IFN-β og HA er funnet, men de er forskjellige for forskjellige etniske grupper. For eksempel, for den "russiske befolkningen" - pasienter med slavisk opprinnelse, som anser seg selv og deres etterfølgere for å være russere - ble det funnet en kompleks markør (et spesifikt sett med alleler av immunresponsgenene), hvis bærere vil bli behandlet med et IFN-p-stoff med høy sannsynlighet [53]. En markør forbundet med lav effekt av HA ble også funnet - mest sannsynlig ble disse pasientene vist å foreskrive et alternativt legemiddel.

Studier om søken etter universelle genetiske markører for prognose og behandling av MS utføres under ledelse av professorene Olga Olegovna Favorova og Alexey Nikolaevich Boyko fra den russiske nasjonale forskningsmedisinske universitetet. NI Pirogov [53], [54], [55]. Fortsettelsen av slike studier (spesielt med fremveksten av nye stoffer) med involvering av tusenvis av pasienter fra forskjellige etniske grupper kan føre til dannelse av prognostiske tester. Dette vil tillate legen å være oppmerksom og bestemme på forhånd taktikken til en bestemt pasient.

Pasientorganisasjoner

De kliniske manifestasjonene av sykdommen er langt fra det eneste pasienten må kjempe med. Det er også alltid frykt, ensomhet, en følelse av fremmedgjøring og isolasjon. Aktiviteten til pasientorganisasjoner er nødvendig for informasjonsstøtte, beskyttelse av pasienters rettigheter og interesser, løsning av problemer med behandling og sosial rehabilitering av pasienter og deres familier. Den allrussiske offentlige organisasjonen av funksjonshemmede - pasienter med multippel sklerose er den største russiske pasientorganisasjonen for MS. Hun kaller sitt hovedmål å skape forhold for å forbedre livskvaliteten til Russlands statsborgere med RS. Faktisk publiserer organisasjonen på sin nettside regelmessige fotorapporter om sosiale arrangementer i forskjellige byer i Russland, og reiser viktige spørsmål om livskvaliteten til MS-pasienter: der kan du for eksempel finne en appell til helseministeren om å inkludere dimetylfumarat i listen over essensielle legemidler.

På informasjonsportalen om multippel sklerose, opprettet med støtte fra legemiddelfirmaet Teva (produsent av Glatiramer Acetate), kan du søke om psykologisk støtte via telefon og skriftlig råd fra en kvalifisert advokat. Nettstedet har informasjon om rehabiliteringsmuligheter, intervjuer og personlige historier om pasienter med MS, nyheter om kulturelle arrangementer i Moskva.

Moscow Multiple Sclerosis Society lanserte nylig et gratis rehabiliteringsprogram for pasienter med MS. Organiserte regelmessige gruppeklasser av yoga og fysioterapi ved hjelp av spesialutviklede teknikker. I tillegg, med støtte fra Teva, ble det opprettet en tilgjengelighetskart for Moskva medisinske, sosiale, sportslige, kulturelle og underholdningsfasiliteter utstyrt for personer med begrenset mobilitet.

Dessverre er det svært få materialer på nettsidene til russiske pasientorganisasjoner som vil tillate en pasient med MS å finne ut aktuelle informasjon om deres sykdom: årsakene til dens utvikling, diagnostikk og moderne behandlingsmetoder. På utenlandske pasientportaler er slike opplysninger presentert på et tilgjengelig språk og er godt systematisert. Det er stadig oppdaterte seksjoner om forskning innen MS. Nettstedene til pasientorganisasjoner i forskjellige land inneholder svært ofte informasjon om aktuelle kliniske studier av nye stoffer og muligheten til å registrere seg for deltakelse i dem. Følgende er de viktigste engelsktalende organisasjonene av MS-pasienter:

Nå har flertallet av pasienter med MS gitt rettidig og riktig valgt behandling, leve et fullt liv. Folk, som praktisk talt er i en del av kloden, holder hver dag i kontakt med hverandre, finner støtte og forståelse fra hverandre. Irina Yasinoys Facebook-side er oppdatert nesten hver dag. Man kan bare beundre hvor aktiv forfatterens liv er, fortell om reiser, visninger, deling av oppfatninger av ulike hendelser, mens han fortsatt er åpen for publikum, og noen ganger støtter den. Beslutningen om hvordan du bruker våre egne muligheter og deltar i samfunnet, for å være glad og fri, avhenger alltid av oss.